Главная \ Области применения препарата Мексидол® \ Острые нарушения мозгового кровообращения

Острые нарушения мозгового кровообращения

Определение инсульта

Инсульт — острое нарушение кровоснабжения головного мозга, характеризующееся внезапным (в течение нескольких минут, часов) появлением очаговой и/или общемозговой неврологической симптоматики, которая сохраняется более 24 часов или приводит к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие цереброваскулярной патологии.

Прием препарата Мексидол® после инсульта способен снизить вероятность
развития и тяжесть последствий перенесенного заболевания.

Читать подробнее

Виды инсульта:

1. Ишемический инсульт — это повреждение головного мозга, проявляющееся острым нарушением локальных функций мозга, которое продолжается более 24 часов, или приводит к смерти, либо подтвержденное с помощью нейровизуализационных и других объективных методов исследования, вызванное недостаточностью кровоснабжения в определенной зоне мозга в результате снижения мозгового кровотока, тромбоза или эмболии, связанных с заболеваниями сосудов, сердца или крови.

2. Геморрагический инсульт — кровоизлияние в головной мозг, обусловленное разрывом патологически измененных стенок церебральных сосудов или диапедезом (пропотеванием клеток крови через сосудистую стенку).

Оба вида имеют свои этиопатогенетические и клинические особенности.

На долю геморрагического инсульта приходится 20 % всех случаев острых нарушений мозгового кровообращения. К геморрагическому инсульту относятся все формы нетравматического внутричерепного кровоизлияния. Причинами геморрагического инсульта могут быть кровоизлияния вследствие разрыва аневризмы головного мозга (патологическое расширение просвета артерии головного мозга, обусловленное истончением мышечного слоя стенки сосуда), а также артериовенозная мальформация (сосудистый порок развития).

Разрывы аневризм и мальформаций могут приводить к формированию внутримозговых гематом или внутрижелудочковых кровоизлияний. Отдельно выделяют субарахноидальное кровоизлияние, для которого характерно распространение крови из кровеносного русла в субарахноидальное пространство (между мягкой и паутинной оболочками) головного мозга [1].

К наиболее часто встречающемуся типу острых нарушений мозгового кровообращения (80 %) относится ишемический инсульт, который обусловлен остро развившейся недостаточностью кровоснабжения определенного участка головного мозга по причине снижения мозгового кровотока, тромбоза или эмболии [2].

В случае, если у пациента наблюдается кратковременный эпизод неврологического дефицита, вызванный очаговой ишемией головного мозга с клиническими симптомами, длящимися менее 24 часов, а также отсутствуют признаки острого инфаркта мозга по данным нейровизуализации, можно говорить о преходящем нарушении мозгового кровообращения или транзиторной ишемической атаке.

В настоящее время общепризнанной классификацией патогенетических подтипов ишемического инсульта является классификация TOAST [3]. В ней существует пять патогенетических подтипов ишемического инсульта: атеротромботический, кардиоэмболический, лакунарный, инсульт другой установленной этиологии, инсульт неустановленной этиологии.

Атеротромботический

16 % всех случаев ишемического инсульта. Развивается вследствие тромбоза крупных артерий на фоне их атеросклеротического поражения. Этот подтип диагностируют у пациентов с сосудистым стенозом более 50 % или окклюзией одной из магистральных артерий головы на стороне пораженного полушария головного мозга. По данным компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ), как правило, определяется полушарный инфаркт более 1,5 см в диаметре.

Кардиоэмболический

29 % всех случаев ишемического инсульта. Патогенетический подтип ишемического инсульта диагностируют у пациентов с окклюзией церебральных артерий вследствие кардиогенной эмболии. Важным критерием является наличие кардиального источника эмболии — протезы клапанов сердца, фибрилляция предсердий, митральный стеноз, инфекционный эндокардит и т. д. По данным нейровизуализации определяется повреждение коры головного мозга, мозжечка или субкортикальный полушарный инфаркт более 1,5 см в диаметре.

Лакунарный инфаркт

16 % всех случаев ишемического инсульта. Развивается вследствие окклюзии мелкой перфорантной артерии. Нейровизуализационные методы при данном подтипе ишемического инсульта очаг не определяют либо выявляют наличие субкортикального или стволового ишемического очага диаметром менее 1,5 см.

Инсульты другой установленной этиологии

3 % всех случаев ишемического инсульта. Наблюдаются у пациентов с редкими заболеваниями — фибромускулярная дисплазия, васкулит, болезнь Мойя-мойя, диссекция церебральных артерий, болезнь Фабри и др. По данным КТ/МРТ головного мозга выявляется инфаркт мозга любого размера и любой локализации.

Инсульт неустановленной этиологии

36% всех случаев ишемического инсульта. Определяют у пациентов с неполным обследованием, с неустановленной причиной ишемического инсульта, а также у пациентов с двумя и более потенциальными причинами инсульта.

Течение инсульта
(периоды заболевания)^[4]

острейший период — первые 3 суток;
острый период — до 28 суток;
ранний восстановительный период — до 6 месяцев;
поздний восстановительный период — до 2 лет;
период остаточных явлений — после 2 лет.

Эпидемиология

В 2019 г. в мире было зарегистрировано 12,2 миллионов случаев инсульта, из них 6,55 миллионов со смертельным исходом. Важно отметить, что несмотря на совершенствование методов обследования и лечения количество инсультов и летальных исходов на фоне инсульта продолжает расти [5]. Раньше инсульт считался заболеванием, встречающимся у лиц старшей возрастной группы, однако частота выявления его у молодых растет с 1980-х годов [6]. Отчасти это связано с совершенствованием методов нейровизуализации, а также возросшей распространенностью факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, например, увеличением употребления запрещенных веществ лицами моложе 45 лет.

Частота инсульта у пациентов младше 45 лет составляет от 3,4 до 11,3 на 100 000 населения в год [7]. Отношение ишемических инсультов к геморрагическим составило 5:1. Средний возраст развития инсульта — 66,7 лет (63,7 года у мужчин и 69,4 года у женщин). Абсолютное число инсультов у пациентов в возрасте до 67 лет выше у мужчин, а в более старшем возрасте выше у женщин [8]. Геморрагический инсульт составляет 10–20 % от всех видов нарушения мозгового кровообращения. В Российской Федерации каждый год диагностируют геморрагический инсульт у 43 000 человек. Средний возраст пациентов 60–65 лет [9].

Патогенез ишемического инсульта

Ишемический инсульт развивается вследствие внезапного снижения кровотока определенной области головного мозга в результате окклюзии питающей ее артерии чаще всего тромбом или эмболом. В центре ишемизированной зоны формируется необратимый очаг некроза (инфаркта), окруженный зоной ишемической полутени (пенумброй), сохраняющей свою способность к функциональному восстановлению. Очаг некроза — зона необратимых изменений, полностью лишенная кровоснабжения в том числе коллатерального. Устранение или уменьшение зоны некроза (инфаркта) возможно только при разрушении или удалении окклюзирующей сосуд причины с помощью методов тромболитической терапии или тромбоэкстракции во временном промежутке «терапевтического окна» равного 24 часам. Пенумбра является патогенетической основой любого подтипа ишемического инсульта. Нейроны пенумбры испытывают энергодефицитное состояние на фоне расстройств микроциркуляции [10]. Снижение кровотока в пенумбре до субкритических значений запускает многоэтапный каскад метаболических нарушений, или ишемический каскад, включающий сложные многоступенчатые изменения, в которых значительную роль играют активация свободнорадикального окисления, повреждающее действие активных форм кислорода, приводящие к развитию окислительного стресса.

На фоне окислительного стресса происходит повреждение структурных компонентов клетки: липидов, белков и нуклеиновых кислот [10, 11]. После прекращения кровотока или его снижения до критических значений происходит значительное увеличение образования свободных радикалов, значительно превосходящее возможности собственной антиоксидантной защиты организма [12]. Окислительный стресс усугубляет реперфузия, которая сопровождается интенсификацией свободно-радикального окисления в области пенумбры [13]. Таким образом, основной «мишенью» терапевтических воздействий в процессе лечения ишемического инсульта является зона пенумбры. Оптимизация энергетических процессов в этой зоне будет способствовать уменьшению выраженности неврологического дефицита и улучшению витальных функций.

Диагностика инсульта

Диагноз основывается на тщательном изучении анамнеза, выявлении факторов риска и анализе клинических данных, а именно неврологической симптоматики. Клиническая картина инсультов разнообразна и во многом определяется тем, в каком сосудистом бассейне произошла мозговая катастрофа, и ее характером (ишемия или геморрагия) [14].

Данные клинического обследования, особенно на этапе дебюта заболевания, не позволяют достоверно установить геморрагический или ишемический тип инсульта. Тем не менее выделяют признаки, более характерные для ишемического и геморрагического типов инсульта (таб. 1).

Признак

Начало

Симптомы-«предвестники»

Преобладает симптоматика

Данные нейровизуализации

Ишемический инсульт

Резкое или постепенное, иногда с нарастанием в течение нескольких часов или даже суток. Старт событий — чаще утром, во время и/или после сна. Часто возникает вследствие резкого падения АД

Зрительные нарушения, слабость в конечностях, общемозговые симптомы (головокружение, головная боль, тошнота)

Очаговая (в зависимости от зоны ишемии), например, монопарез или гемипарез, гипестезия (гемигипестезия), атаксия (гемиатаксия), дизартрия, когнитивные нарушения и т. д.

На КТ или МРТ визуализируется зона инфаркта мозга

Геморрагический инсульт

Внезапное, острое. Предшествуют высокие цифры диастолического артериального давления (ДАД) выше 120 мм рт. ст.

Чувство «прилива» крови к лицу, «покраснение» поля зрения. Интенсивный приступ головной боли, боли в шейном отделе

Общемозговая (нарушение сознания вплоть до комы, судорожные приступы, дыхательные расстройства, аритмия, рвота, сильная головная боль)

На КТ или МРТ визуализируется внутричерепное кровоизлияние

Таблица 1. Клинико-нейровизуализационные различия ишемического и геморрагического типов инсульта

При подозрении на инсульт необходима экстренная госпитализация и специализированная помощь. С целью дифференциации формы и определения тактики лечения рекомендуется экстренное (в течение 40 минут от момента поступления пациента в стационар) проведение бесконтрастной КТ или МРТ головного мозга [15, 16]. Эти методы позволяют исключить острое внутричерепное кровоизлияние, как абсолютное противопоказание к последующей тромболитической терапии и/или тромбэкстракции в первые часы инсульта [2].

Вместе с тем КТ и МРТ при внутричерепном кровоизлиянии позволяют уточнить его расположение и объем [1]. Для объективизации состояния пациента с ишемическим инсультом при поступлении, в динамике процесса и к исходу инсульта к 21 суткам нахождения в стационаре применяется шкала, разработанная американским Национальным Институтом Здоровья (National Institutes of Health Stroke Scale — NIHSS) [17]. Для контроля эффективности реабилитационного процесса, оценки независимости и инвалидности пациента с инсультом и его последствиями активно используется модифицированная шкала Рэнкина (мШР) [18].

Факторы риска инсульта и профилактика

К факторам риска инсульта относятся: артериальная гипертензия, заболевания сердца, мерцательная аритмия, инфаркт миокарда, дислипопротеинемия, сахарный диабет, бессимптомное поражение сонных артерий, наследственная предрасположенность, табакокурение, низкий уровень физической активности, неправильное питание, злоупотребление алкогольными напитками, нарушения функции печени, сопровождающиеся изменениями в системе гемостаза, длительное психоэмоциональное напряжение или острый стресс.

Первичная профилактика инсульта — комплекс мероприятий, направленных на снижение влияния имеющихся факторов риска (отказ от вредных привычек, мониторинг и поддержание целевых цифр артериального давления, лечение сахарного диабета и т. д.).

Вторичная профилактика должна начинаться как можно быстрее: сразу после диагностики транзиторной ишемической атаки или не позднее 48 часов после развития ишемического инсульта. В результате можно уменьшить риск развития повторного нарушения мозгового кровообращения на 20–30 %. Основные направления вторичной профилактики ишемического инсульта направлены на коррекцию факторов риска и включают нелекарственные методы (модификация образа жизни), лекарственную терапию (антигипертензивные, антитромботические средства, гиполипидемическую терапию) и хирургические методы лечения [2].

Последствия инсульта

Инсульт — одна из основных причин инвалидизации населения (3,2 на 1000 населения). По данным Национального регистра инсульта, 31 % пациентов, перенесших инсульт, нуждаются в посторонней помощи для ухода за собой, 20 % не могут самостоятельно ходить. Всего 20 % выживших пациентов могут вернуться к прежней работе. У пациентов, перенесших ишемический инсульт, риск развития повторных инсультов повышен почти в 10 раз и составляет около 25–30%. В России в 2019 году зарегистрировано 445 959 случаев инсульта (при этом коэффициент, стандартизованный по возрасту, снизился на 28,1 %), смертность — 327 885 случаев, распространенность — 3 020 719. [19]. Летальность у пациентов с геморрагическим инсультом достигает 40–50 %, а инвалидность развивается у 70–75 % выживших. [9].

Последствием перенесенного инсульта является стойкий неврологический дефицит, выраженность которого определяет функциональные возможности больного, уровень его социальной адаптации. Прием препарата Мексидол® после инсульта способен снизить вероятность развития и тяжесть нарушений.

Лечение и реабилитация

Лечебно-реабилитационные мероприятия у пациентов, перенесших инсульт, в первую очередь нацелены на предотвращение дальнейшего развития сосудистой катастрофы. Выделяют два основных направления в лечении инсульта — дифференцированное и базисное. Первое зависит от вида инсульта (геморрагический или ишемический), размера очага, времени, прошедшего от начала заболевания, сопутствующих заболеваний. Второе оказывает поддержку жизненно важных функций организма (стабилизация АД, контроль дыхательной функции, предупреждение отека головного мозга, поддержание гемостаза). Медицинская помощь при инсульте бывает консервативной и хирургической. Важной составляющей эффективной помощи пациентам с ишемическим инсультом является своевременная реперфузионная терапия [20]. При ишемическом инсульте она включает в себя тромболитическую терапию, механическую тромбэктомию, а также другие менее распространенные методы [21]. Рекомендуется максимально быстро начинать внутривенную тромболитическую терапию [22]. Согласно международным рекомендациям, время от поступления больного в стационар до начала проведения тромболитической терапии не должно превышать 60 минут (время «от двери до иглы»).

Хирургическое вмешательство при геморрагическом инсульте осуществляется при наличии гематомы субкортикальной локализации объемом более 30 см3 или в области мозжечка более 10–15 см3. Выбор метода оперативного вмешательства (открытый, эндоскопический и др.) зависит от многих факторов: локализации гематомы, соматического состояния пациента, наличия или отсутствия выраженного дислокационного синдрома и др. Существует несколько методов реабилитации: двигательная реабилитация, восстановление тазовых функций, когнитивная реабилитация, психологическое восстановление. Выбор методов реабилитации зависит от типа инсульта и вида, а также тяжести нарушений, которые возникли в результате сосудистой катастрофы. Чем быстрее начинается реабилитация, тем выше ее эффективность и больше вероятность восстановления пациента. Процесс реабилитации должен осуществляться мультидисциплинарной бригадой, включающей врачей разных специальностей.

Эффективность препарата Мексидол® при лечении инсульта

В результате развития ишемического инсульта в зоне мозга с нарушенным кровоснабжением, прежде всего в пенумбре, запускается ишемический каскад, включающий сложные многоступенчатые изменения, в которых ключевую роль играют активация свободнорадикального окисления, повреждающее действие активных форм кислорода, что приводит к развитию окислительного стресса. Это обусловливает важность использования в терапии нейроцитопротекторов с мультимодальным механизмом действия, обладающих обширной доказательной базой, высокими показателями эффективности и хорошей переносимостью [10]. Одним из таких проверенных препаратов, оказывающих влияние на основные звенья ишемического каскада, является Мексидол® (оригинальный этилметилгидроксипиридина сукцинат) [11]. Ниже представлены результаты исследований по данному препарату, включающие оценку его эффективности и безопасности, а также информация о том, как принимать Мексидол® после инсульта. Мексидол® подтвердил свою эффективность и безопасность в многочисленных исследованиях. Мексидол® при инсульте продемонстрировал высокие эффективность и безопасность в острейшем, остром и раннем восстановительном периодах в ходе рандомизированных контролируемых исследований с высшим уровнем доказательности.

Применение препарата Мексидол® в острейшем периоде ишемического инсульта на догоспитальном этапе с последующим проведением тромболитической терапии положительно влияет на снижение неврологического дефицита независимо от тяжести заболевания [23]. По данным рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования эффективности и безопасности препарата Мексидол® в комплексной терапии ишемического инсульта в остром периоде было получено достоверное клиническое подтверждение эффективности препарата. Особый эффект замечен при раннем его назначении (в первые 6 часов), также доказаны и подтверждены его антиоксидантные и антигипоксантные эффекты [24]. Мексидол® при инсульте в остром периоде значительно уменьшает содержание лактата и инозитола как в зоне необратимого некроза, так и в пенумбре. Это подтверждает способность препарата стимулировать аэробные процессы в клетках в условиях ишемии [25]. Мексидол® после инсульта, по данным рандомизированного двойного слепого мультицентрового плацебо-контролируемого исследования в параллельных группах с пациентами в остром и раннем восстановительном периодах (ЭПИКА), показал достоверное уменьшение симптомов и функциональных нарушений у пациентов с полушарным ишемическим инсультом.

Пациенты в ходе исследования получали последовательную (инъекционную, затем таблетированную) терапию препаратом Мексидол®.

Перейти к исследованию ЭПИКА

В ходе терапии отмечалось достоверно более выраженное по сравнению с плацебо улучшение жизнедеятельности, измеренное по мШР. Также отмечалось уменьшение выраженности неврологического дефицита по NIHSS по сравнению с плацебо в группе пациентов, принимающих Мексидол®. Назначение препарата Мексидол® после инсульта и его включение в базисную терапию способствовало более быстрому купированию депрессивных расстройств, улучшению качества жизни. Доказана безопасность длительной последовательной терапии у пациентов с ишемическим инсультом в остром и раннем восстановительном периодах, сопоставимая с плацебо [26]. В данном исследовании эффективность препарата Мексидол® по всем используемым шкалам не отличалась в зависимости от возраста. У пациентов 60–75 лет с ишемическим инсультом с сопутствующим сахарным диабетом отмечалось большее повышение качества жизни по сравнению с группой плацебо. У пациентов 76–90 лет в группе Мексидол® наблюдалось значимое увеличение доли пациентов с отсутствием проблем с передвижением и самообслуживанием на момент окончания терапии. В подгруппах 60–75 лет с сопутствующим сахарным диабетом и 76–90 лет на фоне приема препарата Мексидол® показано достоверное увеличение доли пациентов с отсутствием проблем с выполнением повседневных дел [27]. О том, как принимать Мексидол® после инсульта, расскажем далее.

В проспективном сравнительном контролируемом открытом исследовании эффективности препарата Мексидол® в отношении вторичной профилактики инсульта у 3400 пациентов в течение 5 лет было показано уменьшение частоты повторных ишемических инсультов. Показатель оставался таким как у пациентов без сопутствующих патологических состояний, так и у больных с артериальной гипертензией, синдромом обструктивного апноэ/гипноэ сна, васкулитами, сахарным диабетом, фибрилляцией предсердий и метаболическим синдромом [28]. Доказано, что Мексидол® при инсульте повышает сопротивляемость клеток и тканей гипоксии и окислительному стрессу, что снижает повреждающее действие и повышает выживаемость нейронов. В настоящий момент Мексидол® входит в действующие клинические рекомендации «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых» 2024 года. Таким образом, доказана целесообразность применения препарата Мексидол® на всех этапах восстановительного лечения пациентов, перенесших инсульт.

Схема применения

Как принимать Мексидол® после инсульта?

Рекомендуемая схема последовательной терапии для пациентов с ишемическим инсультом: 500–1000 мг в/в капельно в течение 14 дней, затем Мексидол® ФОРТЕ 250 по 1 таблетке 3 раза в день 2 месяца [11, 29]. С целью вторичной профилактики инсульта рекомендованы 2–3 раза в год курсы последовательной терапии препаратами Мексидол® 500 мг (10 мл) в/в капельно в течение 14 дней, затем Мексидол® ФОРТЕ 250 по 1 таблетке 3 раза в день в течение двух месяцев [11].

Блок статей по этой теме

Эффективность и безопасность Мексидола у пациентов разных возрастных групп в остром и раннем восстановительном периодах полушарного ишемического инсульта (результаты субанализа рандомизированного двойного слепого мультицентрового плацебо- контролируемого в параллельных группах исследования ЭПИКА)

Влияние терапии препаратом Мексидол на регресс неврологического дефицита и функциональный исход у пациентов с ишемическим инсультом: систематизированный обзор и метаанализ

Авторы:
И.А. ВОЗНЮК^1,2, С.В. КОЛОМЕНЦЕВ^2,3, Е.М. МОРОЗОВА¹

Лечение больных ишемическим инсультом в вертебрально-базилярной системе в остром периоде: опыт применения нейропротективного препарата Мексидол

Авторы:
З.А. ГОНЧАРОВА, И.В. ЧЕРНИКОВА, В.А. НАЗАРОВА, В.В. ТОЛМАЧЕВА, К.Г. ОВСЕПЯН
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия

Окислительный стресс в патогенезе церебрального инсульта и его коррекция

Авторы:
М.Ю. МАРТЫНОВ^1,2, М.В. ЖУРАВЛЕВА^3,4, Н.С. ВАСЮКОВА⁵, Е.В. КУЗНЕЦОВА⁶, Т.Р. КАМЕНЕВА⁷

Исследование эффективности и безопасности последовательного применения препаратов Мексидол и Мексидол Форте 250 при лечении больных с острым ишемическим инсультом

Авторы:
С.М. КАРПОВ¹, М.Ю. МОРОЗОВА², К.А. МУРАВЬЕВ², И.А. ВЫШЛОВА¹, Ф.С. КАНТЕМИРОВА³

Сосудистое воспаление в основе развития атеротромботического инсульта

Авторы:
А.В. РОМАНЕНКО, И.П. АМЕЛИНА, Э.Ю. СОЛОВЬЕВА

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Эффективность и безопасность применения этилметилгидроксипиридина сукцината у пациентов с острым ишемическим инсультом

Авторы:
М.В. ЖУРАВЛЕВА^1,2, И.А. ЩУКИН³, М.С. ФИДЛЕР³, А.Б. ПРОКОФЬЕВ^1,2, С.Ю. СЕРЕБРОВА^1,2, Н.С. ВАСЮКОВА⁴, Е.Ю. ДЕМЧЕНКОВА¹, В.В. АРХИПОВ¹

Исследование эффективности и безопасности лекарственного препарата Мексидол ФОРТЕ 250 в рамках последовательной терапии у пациентов с полушарным ишемическим инсультом в остром и раннем восстановительном периодах

Авторы:
М.А. ЛОСКУТНИКОВ, М.А. ДОМАШЕНКО, Т.М. ВАКИН, И.А. ТРУШИНА, В.И. КОНСТАНТИНОВ, О.С. ПРОСКУРЯКОВА, Е.П. ЩУКИНА

Эффективность применения этилметилгидроксипиридина сукцината в восстановительном лечении пациентов, перенесших ишемический инсульт

Авторы:
М.В. ЖУРАВЛЕВА^1,2, А.Б. ПРОКОФЬЕВ^1,2, В.В. АРХИПОВ¹, С.Ю. СЕРЕБРОВА^1,2, Г.И. ГОРОДЕЦКАЯ^1,2, О.А. ДЕМИДОВА¹

¹ФГБУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Минздрава России, Москва, Россия;
²ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия

Особенности лечения и реабилитация больных, перенесших COVID-19, с ишемическим инсультом

Авторы:
Г.С. РАХИМБАЕВА, Ш.Р. ГАЗИЕВА, М.К. АТАНИЯЗОВ, Ф.Х. МУРАТОВ, Д.С. ТОЛИПОВ, У.Д. ШОДИЕВ

Ташкентская медицинская академия, Ташкент, Республика Узбекистан