Артериальная гипертензия (АГ) — синдром повышения систолического АД (далее — САД) ≥140 мм рт. ст. и/или диастолического АД (далее — ДАД) ≥90 мм рт. ст. Выделяют первичную (эссенциальную) и вторичную (симптоматическую) артериальную гипертензию. Первичная преобладает среди всех форм, ее распространенность превышает 90 %. Значительно реже встречается вторичная гипертензия. Этот тип обусловлен известной причиной, которую можно устранить с помощью соответствующего вмешательства. Артериальная гипертензия, являясь главным фактором риска в развитии инфаркта миокарда, инсульта, хронической болезни почек, вызывает перестройку как мелких, так и крупных артерий [1].
Эффективность терапии препаратом Мексидол® при когнитивных нарушениях (нарушения памяти, ухудшение внимания) у пациентов с артериальной гипертензией
Эффективность терапии препаратом Мексидол® при когнитивных нарушениях (нарушения памяти, ухудшение внимания) у пациентов с артериальной гипертензией
Артериальная
гипертензия.
Определение
Актуальность проблемы
и этиопатогенез АГ
Повышенное АД вносит существенный вклад в увеличение инвалидизации и смертности взрослого населения развитых стран [2]. По данным мировой статистики, распространенность АГ среди взрослого населения находится в диапазоне 30–45 % [3]. Результаты крупного эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ-2 («Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в регионах Российской Федерации») показали, что с середины 1990-х по 2017 год отмечалось увеличение процентной доли мужчин, больных АГ — с 39,2 % до 49,1 %. В то же время этот показатель у женщин за аналогичный период снизился с 41,1 % до 39,9 %.
Стандартизованная по возрасту распространенность АГ в РФ по результатам данного исследования составила 44,2 %. Отмечен рост заболеваемости АГ у лиц не только пожилого, но и молодого возраста. Среди всех лиц, имеющих АГ, только 24,9 % осуществляют регулярный контроль АД, традиционно чаще — женщины, 34,1 %, 16,5 % — мужчины [4]. Доказана взаимосвязь уровня САД выше 140 мм рт. ст. с увеличением смертности и частоты нетрудоспособности из-за сердечно-сосудистых осложнений. Так, доказано, что рост клинического САД выше этого уровня связан с увеличением риска инсульта, инфаркта миокарда, сердечной и почечной недостаточности [5].
К предрасполагающим
факторам развития АГ
относятся:[6-8]
- 1. Возраст (по мере увеличения возраста повышается частота встречаемости АГ).
- 2. Повышение массы тела и ожирение.
- 3. Отягощенная наследственность (повышение АД встречается примерно в 2 раза чаще среди лиц, у которых один или оба родителя имели АГ. Эпидемиологические исследования показали, что около 30 % вариаций АД в различных популяциях обусловлены генетическими факторами).
- 4. Избыточное потребление поваренной соли.
- 5. Курение.
- 6. Злоупотребление алкоголем.
- 7. Гиподинамия.
В процессе повышения АД ключевую роль играют следующие изменения гемодинамических показателей:
- повышение общего периферического сосудистого сопротивления;
- увеличение сердечного выброса (минутного объема);
- увеличение объема циркулирующей крови.
Наиболее важными звеньями патогенеза первичной (эссенциальной) АГ являются: активация симпатоадреналовой системы (САС), ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), нарушение мембранного транспорта катионов (Nа+, Са2+, К+), увеличение реабсорбции натрия в почках, дисфункция эндотелия с преобладанием продукции вазоконстрикторных субстанций, структурные изменения сосудистой стенки артерий мышечного (резистивного) и эластического типа, нарушение микроциркуляции (снижение плотности капилляров), нарушение барорецепторного звена системы центральной регуляции уровня АД и повышение жесткости крупных сосудов [9].
Симптоматика и клиническое обследование пациента с АГ
Несмотря на повышенное АД, пациенты с АГ могут вообще не предъявлять никаких жалоб. Отсутствие жалоб в течение долгого времени может быть опасным для больного, так как не сигнализирует о необходимости своевременно начать лечение АГ.
В первую очередь пациенты с АГ предъявляют жалобы на головную боль,
головокружение, ухудшение
внимания, забывчивость, общую слабость. Это связано с
тем, что первым органом-мишенью, который
принимает на себя удар АГ, является
головной мозг. Церебральные симптомы часто служат поводом для
обращения
пациентов к врачу и начала лечения АГ.
По мере прогрессирования АГ, в патологический процесс вовлекаются другие органы (сердце, почки, сетчатка и т. д.) что приводит к появлению новых жалоб (на одышку, боль в груди, отеки, расстройства зрения и т. д. Одним из наиболее значимых клинических проявлений АГ считается гипертонический криз (ГК). ГК — это состояние, вызванное значительным повышением АД, ассоциирующееся с острым поражением органов-мишеней, нередко жизнеугрожающим, требующее немедленных квалифицированных действий, направленных на снижение АД. Всем пациентам с АГ рекомендуется пройти полное обследование, направленное на установление причины АГ и определение ее стадии. Важно также оценить вовлеченность органов-мишеней в патологический процесс.
В обязательном порядке у больных АГ необходимо проводить оценку неврологического статуса и когнитивных функций (КФ) с целью максимально раннего выявления сосудистых когнитивных нарушений (СКН). Также важным является проведение аускультации сердца и сонных артерий. С помощью инструментальных методов необходимо оценить состояние глазного дна для выявления гипертонической ретинопатии [10]. Пациентам с АГ в сочетании с цереброваскулярными заболеваниями (ЦВЗ) или признаками атеросклеротического поражения сосудов головы и шеи рекомендуется дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий для выявления атеросклеротических бляшек и/или стенозов внутренних сонных артерий [11].
Головной мозг — орган-мишень артериальной гипертензии
Головной мозг является одним из главных органов-мишеней АГ. К наиболее часто встречающимся церебральным симптомам АГ следует отнести головные боли преимущественно в области затылка, возникающие, как правило, по утрам, головокружение различной степени выраженности, шум в ушах и нарушение зрения. При АГ поражаются экстрацеребральные, интрацеребральные артерии и микроциркуляторное русло. Вследствие развития гипертрофии мышечной оболочки сосудов формируются стенозы и облитерация просвета, что приводит к ишемии головного мозга:
- острой — ишемический инсульт (ИИ), транзиторная ишемическая атака (ТИА);
- хронической — хроническая ишемия мозга (ХИМ).
Также на фоне длительного существующего повышения АД возможно развитие геморрагических церебральных осложнений — геморрагический инсульт (ГИ), субарахноидальное кровоизлияние (САК). Кровоизлияние может иметь вторичный характер и развивается в зоне ишемического поражения мозга. Наиболее опасными осложнениями АГ являются церебральные сосудистые катастрофы.
Ишемический инсульт (ИИ) занимает одно из первых мест среди причин смерти и стойкой инвалилизации пациентов с АГ. По данным отчета The 2016 Global Burden of Disease, опубликованного в 2019 г., каждый четвертый человек перенесет инсульт в течение жизни. Ежегодно в мире прогнозируется развитие 9,6 млн инсультов с ростом заболеваемости по мере старения населения, при этом 85 % случаев приходится на долю ишемического инсульта [12]. У пациентов с АГ страдают как крупные, так и мелкие сосуды. В результате поражения мелких церебральных сосудов при АГ в патологический процесс вовлекается белое вещество головного мозга. Данная патология называется «болезнью малых сосудов» (БМС) или церебральной микроангиопатией. БМС выявляется практически у половины пациентов с АГ [13, 14]. Первым симптомом поражения головного мозга при артериальной гипертензии (проявлением БМС) является ухудшение когнитивных функций, что в значительной степени влияет на качество жизни больных [15].
Нарушения когнитивных функций на фоне артериальной гипертензии проявляются в первую очередь ухудшением управляющих функций. Нарушаются способности к переключению с одного вида деятельности на другой, происходит ухудшение навыков планирования, адаптации к меняющимся условиям окружения. Страдает концентрация внимания, возникают трудности восприятия объемных изображений в пространстве и появляется замедленность при выполнении ситуационных задач. Доказана взаимосвязь между степенью повышения АД в среднем возрасте и выраженностью когнитивной дисфункции у этих пациентов при достижении ими пожилого возраста [16].
Когнитивные функции и их значение
Когнитивная, или познавательная, деятельность является одним из важнейших проявлений функционирования головного мозга. Когнитивные функции обеспечивают связь человека с окружающим миром, определяют его индивидуальность, позволяют человеку получать и анализировать информацию, хранить ее в памяти, приобретать и сохранять в течение жизни знания и навыки, принимать осознанные решения, осуществлять коммуникацию с другими людьми. К когнитивным функциям относят память, внимание, гнозис, праксис, речь, социальный интеллект и управляющие функции (таб. 1) [13].
Функция
Гнозис
Праксис
Речь
Память
Социальный интеллект
Внимание
Управляющие функции
Описание
Восприятие, способность создавать целостные образы (например, умение распознавать лица людей)
Способность усваивать двигательные навыки (например, умение одеваться, держать ложку, причесывать волосы)
Понимание обращенной речи, способность выражать свои мысли словами
Способность запечатлевать, сохранять и воспроизводить информацию
Способность понимать и интерпретировать эмоции и поведение других людей
Способность быстро реагировать на стимулы и поддерживать необходимый для выполнения работы уровень активности
Планирование, контроль, целеполагание
Таблица 1. Виды когнитивных функций и их описание
Нарушения когнитивных
функций
Когнитивные расстройства представляют собой различные по тяжести нарушения высших психических функций (внимания, памяти, гнозиса, праксиса, речи, мышления и т. д.) в результате заболеваний головного мозга. Наибольшее значение имеет классификация когнитивного расстройства по степени тяжести. Выделяют умеренные и тяжелые когнитивные нарушения (деменцию). Для умеренных когнитивных расстройств характерно снижение когнитивных способностей, выходящее за пределы возрастной, образовательной нормы, что отражается в жалобах пациента и может быть заметно окружающим.
Однако наличие умеренных когнитивных расстройств не приводит к существенным затруднениям в повседневной жизни и не сопровождается изменением социальной бытовой и профессиональной деятельности, за исключением наиболее сложных их видов. Умеренные когнитивные расстройства также называют додементными. В случаях тяжелых (дементных) когнитивных нарушений отмечается снижение когнитивных способностей, которое приводит к существенным затруднениям в повседневной жизни, частичной или полной утрате независимости и самостоятельности [17].
Особенности когнитивных расстройств у пациентов с артериальной гипертензией
Когнитивная сохранность пациентов зависит от их возраста, определяется генетическими факторами, контролем артериального давления (нахождением артериального давления в целевом диапазоне), когнитивным резервом и наличием сопутствующей нейродегенеративной патологии [18]. Клиническая картина когнитивных расстройств различается в зависимости от заболевания, которое их вызывает. Для больных с когнитивными расстройствами на фоне артериальной гипертензии на ранней стадии расстройства памяти характерны в меньшей степени.
У пациентов с артериальной гипертензией в первую очередь страдают управляющие когнитивные функции (познавательные процессы для планирования и контроля текущей деятельности), способность переключаться с одного вида деятельности на другой, навыки планирования повседневной жизни, адаптация при меняющихся условиях окружения; снижение концентрации внимания; зрительно-пространственные расстройства (трудности рисования объемных изображений); замедленность при выполнении когнитивных задач [13].
Прогноз когнитивных расстройств
при артериальной гипертензии
Скорость прогрессирования когнитивных расстройств зависит от природы и тяжести заболевания, но в целом в течение пяти лет у 60 % больных умеренными когнитивными нарушениями, не получающих нужное лечение, развивается деменция.
Ввиду наличия взаимосвязи между степенью повышения артериального давления в среднем возрасте и выраженностью когнитивной дисфункции у этих пациентов при достижении ими пожилого возраста, необходимо проведение ранней диагностики и своевременный старт эффективной терапии, а также постоянное наблюдение у врача.
Адекватно подобранная антигипертензивная терапия позволяет снизить риск развития умеренных когнитивных расстройств и деменции у больных артериальной гипертензией [19]. Хорошие результаты такой терапии показал препарат Мексидол®. Мексидол® при когнитивных нарушениях значительно улучшает когнитивную функцию у больных с АГ при курсовом лечении. В случае, если у пациента выявляются признаки нарушения когнитивных функций, то они должны обязательно пройти ряд обследований, включая нейропсихологическое тестирование с применением валидных шкал для оценки когнитивных функций [20].
Диагностика когнитивных
расстройств
Основные шкалы, которые используются для обследования пациента с когнитивными расстройствами [16]:
- Монреальская шкала оценки когнитивных функций (MoCA — производит скрининговую оценку наличия когнитивных расстройств, а также применяется для оценки динамики изменения когнитивного статуса пациентов);
- шкала Mini-mental state examination (MMSE) — оценивает выраженность когнитивных расстройств;
- тест рисования часов — тест для определения выраженности когнитивных расстройств и дифференциальной диагностики деменции;
- тест подбора цифр к символам (DSST) обнаруживает первые признаки нарушения когнитивных функций у пациента.
Таким образом, своевременная постановка диагноза и правильно подобранное лечение способно снизить прогрессирование когнитивных расстройств и улучшить измененные функции.
Возможности церебропротекции в терапии когнитивных расстройств при артериальной гипертензии
По мнению многих экспертов, для большинства пациентов с цереброваскулярными заболеваниями, в том числе на фоне артериальной гипертензии, для профилактики и лечения когнитивных расстройств необходима программа нейропротекции. Ключевая роль в ней отводится препаратам нейропротекторного ряда. Выбор нейропротектора должен основываться на доказательной базе, подтверждающей не только его эффективность в коррекции когнитивных расстройств, но и хорошую переносимость терапии. Также необходимы мультимодальный механизм действия препарата, позволяющий уменьшить количество принимаемых препаратов и тем самым исключить возможность полипрагмазии, а также отсутствие нежелательных межлекарственных взаимодействий с препаратами базовой терапии [21]. Одним из таких препаратов является оригинальный Мексидол®.
Мексидол® в терапии когнитивных расстройств
Мексидол® — яркий пример достижений российской фармацевтической отрасли. Он является уникальной отечественной разработкой ученых ГУ НИИ фармакологии РАМН [22]. В основе препарата Мексидол® два связанных и функционально значимых соединения: 2-этил-6-метил-3-гидроксипиридин и сукцинат. Сочетание этих компонентов обусловливает мультимодальные свойства и широкий спектр фармакологических эффектов препарата. К основным фармакологическим эффектам препарата Мексидол® относятся антиоксидантный, антигипоксантный и мембраностабилизирующий. Антиоксидантное и антигипоксическое действие Мексидола доказано в многочисленных экспериментальных и клинических исследованиях [21]. Благодаря мультимодальным свойствам Мексидол® оказывает ноотропный, антиамнестический, анксиолитический и другие эффекты [23]. Наличие в составе сукцината стимулирует образование в митохондриях молекул АТФ. Мексидол® при когнитивных нарушениях активизирует процесс образования энергии, препятствует развитию внутриклеточного ацидоза, что сохраняет функционирование нейронов. Сукцинат стимулирует тканевое дыхание, в условиях недостатка кислорода активизируя цикл Кребса и таким образом увеличивает содержание АТФ и креатинфосфата. Пиридиновое основание в молекуле препарата Мексидол® обеспечивает нейтрализацию свободных радикалов и стимулирует клеточную систему защиты от них, также обеспечивает стабилизацию клеточных мембран. Все это препятствует повреждению клеток и их гибели. Таким образом, Мексидол® при когнитивных нарушениях повышает сопротивляемость клеток и тканей к гипоксии и окислительному стрессу.
Мексидол® — оригинальный препарат. Он представляет собой впервые синтезированную активную молекулу, прошедшую полный цикл доклинических и клинических исследований, доказавших эффективность препарата. В настоящий момент существует более 20 дженериков оригинального препарата Мексидол®. Дженерик — это, как правило, более дешевый препарат-копия, выпускаемый другим производителем на основе того же активного вещества, что и оригинатор, после истечения срока его патентной защиты. Дженерик может отличаться от оригинала эффективностью и безопасностью из-за отсутствия результатов рандомизированного клинического испытания (РКИ), различий в составе вспомогательных веществ, отклонения фармакокинетических показателей в пределах ±20 % [24]. Высокая безопасность и эффективность препарата Мексидол® продемонстрированы в терапии когнитивных расстройств у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями, такими как хроническая ишемия мозга (ХИМ) с сопутствующей артериальной гипертонией и без нее. Мексидол® для памяти и внимания также оказывает благоприятный эффект.
В многоцентровом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании МЕМО (МЕксидол — хроническая ишемия МОзга) приняли участие 318 пациентов (возраст — 40–90 лет) с хронической ишемией мозга. Пациенты были случайным образом разделены на 2 группы. В основной группе пациенты получали длительную последовательную терапию препаратом Мексидол® по схеме: Мексидол® в дозе 500 мг в сутки внутривенно капельно в течение 14 дней с последующим переходом на таблетированную форму препарата Мексидол® ФОРТЕ 250 мг по 1 таблетке три раза в день на фоне базисной терапии в течение 60 дней. Пациенты контрольной группы совместно с базисной терапией получали плацебо по аналогичной схеме. В качестве первичного критерия эффективности было выбрано среднее значение изменения балла по шкале MoCA на этапе завершения пациентом исследования по сравнению с исходным уровнем.
К концу периода наблюдения (75-й день) в группе с препаратом Мексидол® отмечалось улучшение и нормализация когнитивных функций: +4,22 балла по шкале МоСА с суммарным баллом 26,22 — НОРМА (vs 2,17 балла в группе плацебо, суммарный балл составил 24,17 — когнитивные нарушения), +8 баллов по тесту замены цифровых символов (vs +5 баллов в группе плацебо). Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности схемы последовательной терапии препаратами Мексидол® и Мексидол® ФОРТЕ 250 в коррекции когнитивных расстройств у пациентов с хронической ишемией мозга [23].
В рамках субанализа исследования МЕМО пациенты с
хронической ишемией мозга были разделены на 4 подгруппы:
1. Пациенты с АГ, получавшие последовательную терапию препаратом Мексидол® по схеме: Мексидол® + Мексидол® ФОРТЕ 250 (n=144); 2. Пациенты с артериальной гипертонией, получавшие плацебо (n=146); 3. Пациенты без артериальной гипертонии, получавшие последовательную терапию по схеме: Мексидол® + Мексидол® ФОРТЕ 250 (n=15); 4. Пациенты без артериальной гипертонии, получавшие плацебо (n=12). В конце периода наблюдения были выявлены статистически значимые различия в динамике баллов по шкале МоСА между группами пациентов, получавших Мексидол® и плацебо, что свидетельствует о превосходящей эффективности терапии препаратом Мексидол® и Мексидол® ФОРТЕ 250 в подгруппе пациентов с АГ. На фоне терапии препаратом Мексидол®, в отличие от плацебо, медианное значение балла по шкале МоСА в конце периода наблюдения достигло уровня нормы у всех пациентов. Установлен сопоставимый характер профиля безопасности препаратом Мексидол® и плацебо.
Таким образом, полученные результаты дают основания рекомендовать длительное последовательное применение препаратов Мексидол® и Мексидол® ФОРТЕ 250 в комплексном лечении пациентов с артериальной гипертонией и хронической ишемией мозга в качестве эффективного инструмента защиты головного мозга как органа-мишени АГ и средства патогенетически обоснованной терапии когнитивных нарушений [25]. Эффективная схема терапии препаратами Мексидол® и Мексидол® ФОРТЕ 250 при когнитивных расстройствах — Мексидол® в дозе 500 мг в сутки внутривенно капельно в течение 14 дней с последующим переходом на таблетированную форму Мексидол® ФОРТЕ 250 по 1 таблетке 250 мг три раза в день в течение 60 дней. Курсы не менее двух раз в год.
Блок статей по этой теме
Список литературы
24. Оригинальные препараты и дженерики: фактор доказательного соответствия // Фармацевтический вестник, № 38, 2013, стр. 12.
24. Оригинальные препараты и дженерики: фактор доказательного соответствия // Фармацевтический вестник, № 38, 2013, стр. 12.
ИНФОРМАЦИЯ ПРЕДНАЗНАЧЕНА ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ РАБОТНИКОВ. ДАННАЯ ИНФОРМАЦИЯ НЕ МОЖЕТ СЛУЖИТЬ ЗАМЕНОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ ВРАЧА.
Источник фото и изображений shutterstock.com