Главная \ Доказательная медицина

Эффективность
препарата Мексидол®

Доказательная база

Доказательная медицина представляет собой современный подход к принятию решений, основанный на доказательствах эффективности и безопасности, будь то профилактические, диагностические или лечебные вмешательства. Доказательства должны подвергаться оценке, сравнению и широкому распространению. Эти факторы помогают в оказании оптимальной медицинской помощи пациентам. Термин «доказательная медицина» начал использоваться с 1992 года [1]. Доказательная медицина — это точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для принятия решений в оказании помощи конкретному пациенту [2, 3]. Не являясь новой наукой, доказательная медицина представляет собой новую технологию сбора, анализа и интерпретации научной информации [4].

Исследование ЭПИКА
при полушарном ишемическом инсульте
Исследование МЕМО
при хронической ишемии мозга
Исследование МЕГА при СДВГ у детей

Принципы доказательной медицины

Есть два главных принципа доказательной медицины — прозрачность и равноправие. Прозрачность заключается в том, что любое клиническое решение, а именно выбор варианта лечения из возможных альтернатив, должно быть основано на доказательствах, которые могут быть проверены другими людьми. Под равноправием подразумевается то, что авторитет, статус и личный опыт не должны влиять на выбор лечения. Выбор должен основываться исключительно на доказательствах преимуществ конкретного вмешательства [5]. Доказательная медицина нацелена на профессиональный рост врачей путем регулярного формулирования вопросов и математических оценок риска.

Отличия в подходе
к доказательности
у разных стран

В разных странах стратегии в свете доказательности существенно отличаются. Например, в США вообще не существует такого понятия, как недоказательная медицина. Американское Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (Food and Drug Administration, FDA) осуществляет строгий контроль за соблюдением принципов доказательности при регистрации пищевых продуктов и лекарственных препаратов. По данным FDA, Российская Федерация занимает второе место после США по абсолютному количеству участников в клинических исследованиях (6875) и по процентному отношению к мировым цифрам участников клинических исследований (5,22 %) [6].

В наши дни принципами доказательной медицины руководствуются около 20 % врачей России. Наибольший процент этих специалистов сосредоточен в крупных городах. В регионах этот показатель намного меньше. Однако для успешного развития здравоохранения целевое значение показателя должно быть на уровне 75 % [3].

Одной из возможностей для улучшения ситуации в РФ является внедрение обязательной для изучения в медицинских вузах дисциплины «доказательная медицина». Такой курс мог бы обеспечить более детальное изучение вопросов научного поиска, уровней доказательности исследований, медицинской статистики, работы с источниками литературы и т. д.

Уровни доказательной
медицины

Важнейший аспект доказательной медицины — система оценки качества доказательств. Иерархию значимости доказательств можно представить в виде диаграммы-пирамиды. Пирамида разделяется на уровни, каждый из которых представляет тип дизайна исследования. Чем выше уровень, тем качественнее и надежнее доказательства. То есть по мере подъема по уровням пирамиды, мы становимся более уверены в том, что результаты исследования менее подвержены статистическим ошибкам и более достоверны. В основании пирамиды лежат мнения экспертов и клинические случаи, на верхушке пирамиды — систематические обзоры и метаанализы (рис. 1) [7].


Таким образом, «Золотой стандарт» доказательной медицины — рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) и их объединение с последующей статистической обработкой — метаанализы [8]. Результаты, полученные в этих работах, как правило, не подлежат сомнению и являются основой для доказательства эффективности/безопасности изучаемого объекта.

Качество доказательств

Рисунок 1. Пирамида доказательности

  • Систематические обзоры и метаанализы

  • Критически оцененные темы (синтез данных)

  • Критически оцененные статьи (синопсис статей)

  • Рандомизированные контролируемые исследования

  • Когортные исследования

  • Исследования типа “Случай-Контроль”, серия клинических случаев

  • Фоновая информация, мнения экспертов

Клинические рекомендации — основной
инструмент доказательной медицины
в принятии врачебных решений

Мексидол® в клинических рекомендациях

Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) и подготовленные по их результатам систематические обзоры и метаанализы лежат в основе создания клинических рекомендаций. Клинические рекомендации — это систематически разрабатываемые и постоянно обновляемые документы, целью которых является помощь в принятии решений практикующим врачам. Такие документы позволяют обеспечить надлежащую медицинскую помощь в конкретной клинической ситуации и применить наиболее эффективные и безопасные методы диагностики и лечения пациентов, в том числе определить наиболее эффективные в данной клинической ситуации лекарственные препараты [9].

Клинические рекомендации — результат длительной работы специалистов разных специальностей. Основное их предназначение — дать возможность врачам и организаторам здравоохранения применять клинические рекомендации для выбора наиболее эффективных терапевтических методов и разработки критериев качества и управления лечебно-диагностическим процессом. С учетом клинических рекомендаций проводится подготовка стандартов оказания медицинской помощи.

Исследования показывают, что клинические рекомендации положительно влияют на качество оказания медицинской помощи и сокращение расходов на ее оказание, в том числе на снижение частоты развития осложнений, количество визитов пациента к врачу и число госпитализаций [10].

Клинические рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины, широко используются во многих странах мира. Они внедрены в системы здравоохранения США, Великобритании, Голландии, Франции, Новой Зеландии и других государств [11, 12].

В Российской Федерации использование клинических рекомендаций и обеспечение на их основе качества медицинской помощи закреплено на государственном уровне и является ключевой задачей национального проекта «Здравоохранение» [13]. Министерство здравоохранения Российской Федерации рекомендует использовать федеральные клинические рекомендации по вопросам оказания медицинской помощи, размещенные на официальном сайте Минздрава России https://cr.minzdrav.gov.ru/ . Клинические рекомендации в настоящее время активно используются не только в клинической практике, но и в системе додипломного, последипломного и непрерывного медицинского образования [14].

При разработке клинических рекомендаций используются шкалы оценки уровней достоверности доказательств (УДД) и/или уровней убедительности рекомендаций (УУР), что соответствует международным подходам к разработке клинических рекомендаций в соответствии с принципами доказательной медицины.

По данным обзора методик оценки достоверности научных доказательств и убедительности рекомендаций, применяемых при разработке клинических рекомендаций в Российской Федерации, проведенного Н. И. Журавлевой и соавторами (2019 г.), в РФ отсутствует единый подход к оценке УДД и УУР при разработке клинических рекомендаций профессиональными некоммерческими медицинскими организациями [14]. Наиболее часто используемой системой оценки УДД и УУР при разработке клинических рекомендаций в РФ являлась шкала SIGN (SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK) [15]. В 2009 г. SIGN перешла на систему оценки GRADE (GRADING OF RECOMMENDATIONS ASSESSMENT, DEVELOPMENT AND EVALUATION) [16].

В результате трансформации критериев и систем оценки в международных классификациях в РФ сложилась и активно используется в федеральных клинических рекомендациях следующая система оценки УДД и УУР (таб. 1, 2) [17]. Ранжирование исследований по уровням достоверности доказательств и уровням убедительности рекомендаций позволяют выделить эффективные и безопасные методы диагностики и лечения, которые подтверждены научными исследованиями высокого методологического качества с высокой степенью надежности полученных результатов, применение которых принесет значительно больше пользы для пациентов [18, 19].

Уровни достоверности доказательств

Расшифровка



Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа

Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа

Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования

Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследование «случай-контроль»

Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Уровни убедительности рекомендаций

Расшифровка

Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)

Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными))

Таблица 2. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Наиболее сильную рекомендацию и уровни достоверности доказательств имеют рандомизированные контролируемые исследования и созданные на их основе метаанализы. Рандомизированные контролируемые исследования с двойным или тройным «слепым» контролем относятся к так называемому I классу исследований. Материалы этих испытаний и проведенный на их основе метаанализ должны использоваться в медицинской практике в качестве источника наиболее достоверной информации [20].

Рандомизированные
контролируемые испытания
в доказательной медицине

Под рандомизацией понимают процедуру, обеспечивающую случайное распределение больных в несколько групп: экспериментальную (основную) и контрольную. Важно заметить, что рандомизацию проводят после того, как больной включен в испытание в соответствии с протоколом клинического исследования [21]. При рандомизации может использоваться таблица случайных чисел, метод конвертов или путь централизованного компьютерного распределения вариантов лечения [22]. Таким образом, в рандомизированные контролируемые исследования участников распределяют случайным путем. Одни пациенты попадают в опытную — основную группу (например, лечебную), а другие — в контрольную (например, в группу получающих плацебо). Пациенты принимают участие в исследовании в строгом соответствии с критериями включения и невключения согласно протоколу исследования. За обеими группами ведут наблюдение в течение определенного времени и проводят анализ исходов, формулируемых в начале исследования (например, летальный исход, инфаркт миокарда, концентрация холестерина в сыворотке и т. д.). Исследования могут быть одноцентровыми, то есть проходящими в одном лечебном или научном учреждении, или многоцентровыми — с участием нескольких лечебных или научных учреждений. Преимущество многоцентровых исследований в отличие от одноцентровых — возможность за более короткий срок сформировать однородную по всем прогностическим признакам выборку [23].

Рандомизированные исследования могут быть открытыми и слепыми (маскированными). Открытые — пациент и врач сразу после проведения рандомизации узнают о том, какой вид лечения будет применен у данного больного.

Слепые — больному не сообщается о виде применяемого лечения. Этот момент обговаривается с пациентом заранее при получении информированного согласия на исследование. Врач узнает, какой вариант лечения получит больной, после процедуры рандомизации. При выполнении двойного слепого исследования ни врач, ни пациент не знают, какое из вмешательств применяется у конкретного пациента.

В тройном слепом исследовании о типе вмешательства не знают больной, врач и исследователь (статистик), обрабатывающий результаты исследования [24]. Результаты нескольких рандомизированных контролируемых исследований могут объединяться. Количественный анализ объединенных результатов нескольких клинических испытаний одного и того же вмешательства называют метаанализом. Он позволяет обеспечить большую статистическую мощность, чем в каждом отдельном испытании. Важно, однако, помнить, что некорректно проведенный метаанализ может вводить в заблуждение из-за недостаточной сопоставимости групп больных и условий проведения лечения в различных исследованиях [25, 26].

Рандомизированные
контролируемые
испытания препарата
Мексидол®

Мексидол® (этилметилгидроксипиридина сукцинат) — оригинальный (референтный) отечественный препарат, обладающий мощным противоишемическим действием, уникальная разработка отечественной фармацевтической отрасли. Мексидол® имеет 25-летний клинический опыт успешного применения в разных сферах медицины [27]. Доказанная эффективность препарата Мексидол® и высокий профиль безопасности подтверждены в многочисленных исследованиях, в том числе двойных слепых мультицентровых плацебо-контролируемых (РКИ «ЭПИКА», 2017 г.; РКИ «МЕМО», 2021 г., РКИ «МЕГА», 2022 г.), которые имеют высокие уровни достоверности доказательств и убедительности рекомендаций.

Исследование ЭПИКА

В результате Исследования доказана эффективность препарата Мексидол® и безопасность длительной последовательной терапии Мексидолом® у пациентов с ишемическим инсультом в остром и раннем восстановительном периодах. Полученные данные свидетельствуют о сопоставимом профиле безопасности препарата Мексидол® и плацебо при применении в режиме последовательной терапии у пациентов в остром и раннем восстановительном периодах полушарного ишемического инсульта [28]. В ходе проведенного субанализа доказана безопасность длительной последовательной терапии Мексидолом во всех рассматриваемых возрастных группах пациентов: младше 60 лет, 60–75 и 76–90 лет, в том числе у пациентов 60–75 лет с артериальной гипертензией [29].

Читать исследование

Исследование МЕМО

Результаты исследований длительной последовательной терапии препаратами Мексидол® и Мексидол® ФОРТЕ 250 показали, что препарат способствует достоверному регрессу выраженности таких важнейших проявлений хронической ишемии мозга, как когнитивные, эмоциональные, вегетативные и двигательные нарушения. Доказана безопасность длительной последовательной терапии препаратами Мексидол® и Мексидол® ФОРТЕ 250 у пациентов с хронической ишемией мозга. Отмечена нарастающая динамика положительных изменений в состоянии пациентов 1 группы (Мексидол®), достигающая максимума эффективности к концу длительной последовательной терапии (т. е. на 75-й день), что еще раз доказывает важность проведения полного курса терапии. Субанализ по возрасту продемонстрировал весомые преимущества препарата Мексидол® над плацебо у пациентов во всех возрастных группах: 40–60, 61–75 и 76–90 лет. Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности применения длительной последовательной терапии препаратами Мексидол® и Мексидол® ФОРТЕ 250 у пациентов разного возраста с хронической ишемией мозга [30, 31].

Читать исследование

Исследование МЕГА

Полученные результаты доказали эффективность таблеток препарата Мексидол®, при синдроме дефицита внимания и гиперактивности у детей от 6 до 12 лет по схеме: по 1 таблетке 125 мг 2 раза в день в течение 1,5 месяцев. Повторные курсы могут быть рекомендованы через 2–3 месяца [32, 33]. Доказана превосходящая эффективность препарата Мексидол® над плацебо. При оценке основного и большинства вторичных критериев эффективности схема лечения «Мексидол® таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 125 мг 2 раза в день» показала свое преимущество перед схемой «Мексидол® таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 125 мг 1 раз в день». Установлено, что на фоне применения препарата Мексидол® через 6 недель терапии был получен сопоставимый характер профилей безопасности исследуемых режимов дозирования препарата Мексидол® и плацебо.

Читать исследование

Мексидол®
(этилметилгидроксипиридина сукцинат)
в клинических рекомендациях

В настоящее время препарат Мексидол® (этилметилгидроксипиридина сукцинат) входит в следующие клинические рекомендации, в которых используется принятая в РФ система оценки УУР и УДД:

Острые отравления опиоидными
наркотическими веществами

Читать рекомендации

Ишемический инсульт и транзиторная
ишемическая атака у взрослых

Читать рекомендации

Нейросенсорная
тугоухость у взрослых

Читать рекомендации

В действующие клинические рекомендации «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых» Мексидол® (этилметилгидроксипиридина сукцинат) входит с уровнем убедительности рекомендаций A и уровнем достоверности доказательств 2.

Скачать клинические рекомендации

Также Мексидол® (этилметилгидроксипиридина сукцинат) включен в укладку скорой медицинской помощи и в 26 важнейших стандартов оказания медицинской помощи, в т. ч. в Стандарт скорой медицинской помощи при остром нарушении мозгового кровообращения (Приказ МЗ №466н от 05.07.2016) и в Стандарт оказания специализированной медицинской помощи при инфаркте мозга (Приказ МЗ №1740н от 29.12.2012). Полный список стандартов доступен по ссылке.

Смотреть список стандартов

Список литературы

  1. Group E-BMW. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA. 1992;268(17):2420-2425.
  2. Luckmann R. Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach EBM. 2nd Edition. Churchill Livingstone; 2000.
  3. Персиянова А. В. Актуальность развития доказательной медицины в России / А. В. Персиянова // Наука молодых — будущее России: сборник научных статей 3-й Международной научной конференции перспективных разработок молодых ученых: в 6 томах, Курск, 11–12 декабря 2018 года. Том 3. – Курск: Закрытое акционерное общество «Университетская книга», 2018. – С. 367–371. – EDN YTPUJN.
  4. Основы доказательной медицины. Учебное пособие для системы послевузовского и дополнительного профессионального образования врачей / Под общей редакцией академика РАМН, профессора Р. Г. Оганова. –   М. Силицея-Полиграф, 2010. – 136 с.
  5. Талантов П. В. 0,05: Доказательная медицина от магии до поисков бессмертия. – М.:  АСТ: CORPUS, 2019. – 560 с. – (Библиотека фонда «Эволюция»). – ББК 54.1. – УДК 616(G). – ISBN 978-5-17-114111-0.
  6. Mikulic M. Top 20 Countries by Number of Clinical Trial Participants in 2015–2016. 2021. Accessed January 01, 2021.
  7. Эттингер А. П., Жарова М. Е. Что такое доказательная медицина? Доказательная гастроэнтерология. 2021;10(1):38-48.
  8. Hariton E., Locascio J.J. Randomised controlled trials — the gold standard for effectiveness research: Study design: randomised controlled trials // BJOG. 2018. Vol. 125. №13. P. 1716. [PMID: 29916205]
  9. https://kuzdrav.ru/
  10. Луговая Ю. С. Клинические рекомендации. Мировой опыт внедрения / Ю. С. Луговая, О. А. Сухоруких // Менеджмент качества в медицине. – 2019. – № 1. – С. 26-29. – EDN IYSKOV.
  11. Woolf S. H., Grol R., Hutchinson A., Eccles M., Grimshaw J. Clinical guidelines Potential benefits, limitations, and harms of clinical guidelines BMJ. 1999. Feb 20; 318(7182): pp. 527–530.
  12. Kovaleva M. Yu., Sukhorukikh O. A. Klinicheskie rekomendatsii. Istoriya sozdaniya i razvitiya v Rossiiskoi Federatsii i za rubezhom [Clinical guidelines. History of creation and development in the Russian Federation and abroad Клинические рекомендации. История создания и развития в Российской Федерации и за рубежом]. Remedium, 2019, no 1.
  13. Паспорт национального проекта «Здравоохранение». Pasport natsional’nogo proekta “Zdravookhranenie” [Passport of the national project “Healthcare”]. Pravitel’stvo RF, available at.
  14. Журавлева Н. И. Обзор методик оценки достоверности научных доказательств и убедительности рекомендаций, применяемых при разработке клинических рекомендаций в Российской Федерации / Н. И. Журавлева, Л. С. Шубина, О. А. Сухоруких // Фармакоэкономика. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. – 2019. – Т. 12, № 1. – С. 34–41. – DOI 10.17749/2070-4909.2019.12.1.34-41. – EDN BLZONX.
  15. SIGN 50. A guideline developer’s handbook. Scottish Intercollegiate Guidelines Network — Revised Edition, November 2011, 104 p.
  16. Applying the GRADE methodology to SIGN guidelines: core principles. http://www.sign.ac.uk/pdf/gradeprinciples.pdf]. Canfield S. E., Dahm P. Rating the quality of evidence and the strength of recommendations using GRADE. World J Urol. 2011 29 (3): 311-317.
  17. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 23 июня 2020 г. N 617н «О внесении изменений в приложения N 1, 2 и 3 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. N 103н “Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации”».
  18. Проект «Методические рекомендации по разработке и актуализации клинических рекомендаций» [Электронный ресурс]. URL: https://www.cito-priorov.ru/upload/iblock/ee5/12icmdzkr1l79z5vgtt8ly8yxo6dbmgj.pdf Дата обращения: 16.04.2024.
  19. Жарова М. Е. Клинические рекомендации: история разработки и актуализации в России / М. Е. Жарова, А. П. Эттингер // Фундаментальные исследования. – 2019. – № 5. – С. 38-43.

ИНФОРМАЦИЯ ПРЕДНАЗНАЧЕНА ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ РАБОТНИКОВ. ДАННАЯ ИНФОРМАЦИЯ НЕ МОЖЕТ СЛУЖИТЬ ЗАМЕНОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ ВРАЧА.

Источник фото и изображений shutterstock.com