Мозг часов не наблюдает

К Всемирному дню борьбы с инсультом (29 октября)

В клинической практике инсультного отделения время приобретает характер самостоятельного диагностического и терапевтического фактора. Оно фиксируется в карте вызова, протоколе нейровизуализации: когда пациента в последний раз видели без симптомов, сколько минут прошло до введения тромболитика, восстановления кровотока.

Привычная парадигма «время — мозг» оправдана, так как задержка реперфузии снижает вероятность благоприятного исхода. Однако клинический опыт неизбежно выявляет расхождение между формальным временем в документах и фактическим состоянием пациента. У одного больного уже через несколько часов формируется обширное необратимое повреждение, другой поступает значительно позже, но нейровизуализация демонстрирует относительно небольшое ядро инфаркта и сохранную ткань, потенциально пригодную для спасения.

Все это возникает потому, что мозг «не наблюдает часов»: его биологическое время определяется перфузионным статусом, коллатеральным кровообращением, метаболическими потребностями ткани и глубиной ишемии. В последующем, когда вопрос реперфузии уже решён, оно будет зависеть от иных процессов — восстановления нейрональных связей, обучения и способности включаться в движение.

Таким образом, история современной инсультологии — это не только борьба за каждую минуту, но и попытка понять, что именно происходит с мозгом в ту самую минуту…

Что стоит за миллионом нейронов

В 2006 году Джеффри Сейвер предложил количественное выражение принципа «время — мозг» («time is brain»): при типичном нелеченом ишемическом инсульте (ИИ) с окклюзией крупного сосуда за минуту утрачивается около 1,9 млн нейронов[1]. Эта цифра, обладая высокой наглядностью, сохраняет практическую ценность, особенно там, где задержка кажется безобидной:

•       повторный осмотр пациента через полчаса
•       ожидание дополнительного анализа
•       отсроченная транспортировка.

Миллионы нейронов возвращают этим минутам их истинный вес…

Когда начало инсульта осталось за пределами наблюдения

Особенно отчётливо ограниченность обычных часов проявляется при ИИ, обнаруженном после пробуждения. Пациент ложился спать без симптомов, а утром не может говорить или поднять руку. Время, когда его последний раз видели здоровым, известно, а время сосудистой катастрофы — нет. Долгое время эта неопределённость закрывала возможность внутривенного тромболизиса для многих пациентов. Затем нейровизуализация позволила поставить вопрос иначе: можно ли выявить признаки достаточно недавнего повреждения, не зная точного времени его возникновения?

На магнитно-резонансной томографии ранние ишемические изменения могут быть видны на диффузионно-взвешенных изображениях (DWI), тогда как на последовательности FLAIR они ещё не определяются. Несоответствие между этими изображениями помогает отобрать часть пациентов для лечения, хотя не позволяет точно установить время начала инсульта.

Именно такой подход был проверен в исследовании WAKE-UP[2]. У отобранных пациентов с неизвестным временем начала инсульта применение альтеплазы повышало вероятность благоприятного функционального исхода по сравнению с плацебох[2].

«Поздно!» Не всегда поздно для реперфузии

Аналогичная перемена произошла в эндоваскулярном лечении. Пока при отборе преимущественно учитывали время от начала симптомов, позднее поступление часто считали основанием для отказа от вмешательства.

В исследовании DAWN тромбэктомию оценивали у пациентов с окклюзией крупного сосуда в интервале 6–24 часов после того, как их в последний раз видели без симптомов. Основанием для отбора служило выраженное несоответствие между тяжестью неврологического дефицита и относительно небольшим объёмом инфарктного ядра, с учётом возраста и других критериев[3].

В исследовании DEFUSE 3 использовали другой принцип отбора: оценивали объём ядра и соотношение между ним и зоной гипоперфузии. У пациентов, соответствовавших заданным критериям, тромбэктомия улучшала исходы в интервале 6–16 часов[4].

Эти результаты означают, что пациент с ИИ, поступивший «поздно», всё ещё может нуждаться в срочном вмешательстве.

Дальнейшие исследования заставили пересмотреть и представление о большом инфарктном ядре как о почти безусловном основании для отказа. В исследовании SELECT2 польза тромбэктомии была показана у отобранных пациентов с обширным ишемическим повреждением[5].

Время нейропротекции

Если мозг «не наблюдает часов», логично задать вопрос: существуют ли терапевтические подходы, способные поддержать жизнеспособность повреждённой ткани мозга вне зависимости от времени восстановления кровотока?

Нейропротекторная терапия решает именно эту задачу. Воздействуя на ключевые звенья ишемического каскада: окислительный стресс, эксайтотоксичность, воспаление и нарушения метаболизма нейронов, — она позволяет сохранить жизнеспособность ткани в условиях ишемии и тем самым «расширяет временно́е окно» терапевтических возможностей. 

В острейшем периоде нейропротекция помогает сохранить жизнеспособность ткани в зоне пенумбры, а в восстановительном — ограничить вторичное повреждение и поддержать нейропластичность. Поэтому нейропротекторную терапию следует рассматривать как неотъемлемую часть ведения пациентов с инсультом, на всём протяжении заболевания — от первых часов и во время реабилитации.

Эффективность нейропротекторной терапии подтверждена многочисленными международными рандомизированными исследованиями[6][7][8].

В исследовании TASTE комбинация эдаравона и дексборнеола продемонстрировала преимущество перед эдаравоном по доле пациентов с благоприятным функциональным исходом через 90 дней[6].

В исследовании MIR, с участием 304 пациентов с ИИ средней степени тяжести длительная последовательная терапия препаратами Мексидол® в дополнение к стандартному лечению, продемонстрировала преимущество перед плацебо по снижению степени инвалидизации по шкале mRS, уменьшению неврологического дефицита по шкале NIHSS и улучшению мобильности по индексу Ривермид. Частота нежелательных явлений была сопоставимой в обеих группах[7].

В ведении пациентов с инсультом, не менее важно использовать и нефармакологические методы нейропротекции: контроль температуры тела, гликемии, оксигенации и артериального давления которые также предотвращают возможное вторичное повреждение мозга.

После реперфузии: часы продолжают идти, но уже иначе

В острой фазе специалисты стремятся сократить каждый интервал. Когда начинается реабилитация, возникает соблазн сохранить ту же логику: раньше начать и интенсивнее заниматься, но это не всегда оправданно.

Стабилизация кровотока, переносимость вертикализации, уровень бодрствования, выраженность пареза и способность участвовать в тренировке меняются не синхронно. Пациент может быть готов к одному вмешательству и ещё не готов к другому.

Исследование AVERT стало неприятным, но полезным напоминанием об этом. Более интенсивная программа очень ранней мобилизации, начатой в первые 24 часа после инсульта, сопровождалась меньшей вероятностью благоприятного функционального исхода через три месяца, чем обычная помощь[9].

«Мозг часов не наблюдает», а это значит, что время начала реабилитации нужно соотносить не только с датой инсульта, но и с состоянием пациента:

•       сколько пациент способен продуктивно заниматься?
•       что ограничивает попытку движения конечности?
•       тренирует ли выбранное упражнение нужную функцию?

На разных этапах инсульта время ставит перед врачом разные задачи: сначала — не допустить промедления, затем — не упустить сохраняющуюся возможность лечения, позже — выбрать подходящий момент и объём восстановительной нагрузки.

Заключение

Всемирный день борьбы с инсультом (29 октября) обычно напоминает нам о важности распознавания симптомов инсульта и немедленном вызове скорой помощи. Для общества это остаётся главным сообщением.

Для врача—все более серьезно:

•       не потерять время там, где оно работает как спасательный круг
•       не сделать одно лишь только время основанием для отказа там, где возможность помочь ещё сохраняется.
•       использовать терапевтические подходы, способные поддержать жизнеспособность повреждённой ткани мозга

В медицинской карте пациента с инсультом, всё равно будут отражены часы и минуты. Без них невозможно организовать лечение и оценить его качество. Просто между отметкой «начало симптомов» и судьбой пациента нет равенства.

«Мозг часов не наблюдает»— и именно поэтому, при ведении пациентов с инсультом, нам приходится так внимательно самостоятельно следить за временем — и одновременно смотреть намного «дальше циферблата».

Список литературы:

1. Saver J. L. Time Is Brain—Quantified. Stroke. 2006;37:263–266.
2. Thomalla G. et al. MRI-Guided Thrombolysis for Stroke with Unknown Time of Onset. New England Journal of Medicine. 2018;379:611–622.
3. Nogueira R. G. et al. Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct. New England Journal of Medicine. 2018;378:11–21.
4. Albers G. W. et al. Thrombectomy for Stroke at 6 to 16 Hours with Selection by Perfusion Imaging. New England Journal of Medicine. 2018;378:708–718.
5. Sarraj A. et al. Trial of Endovascular Thrombectomy for Large Ischemic Strokes. New England Journal of Medicine. 2023;388:1259–1271.
6. Xu J. et al. Edaravone Dexborneol Versus Edaravone Alone for the Treatment of Acute Ischemic Stroke: A Phase III, Randomized, Double-Blind, Comparative Trial (TASTE). Stroke. 2021;52(3):772–780.
7. Shamalov N. A. et al. Results of the international multicenter randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial for the evaluation of the efficacy and safety of the sequential therapy with ethylmethylhydroxypyridine succinate in patients in the acute and early recovery periods of ischemic stroke (MIR). Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova. 2025;125(8. Vyp. 2):40–53.
8. Кольцов И.А., Щукин И.А., Фидлер М.С., Глухарева А.П., Чубыкин В.И. Мультимодальная антиоксидантная терапия при ишемическом инсульте: от результатов исследования МИР к клинической практике. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2025;125(12-2):64–71.
9. AVERT Trial Collaboration Group. Efficacy and safety of very early mobilisation within 24 h of stroke onset (AVERT): a randomised controlled trial. The Lancet. 2015;386:46–55.