Глаукома: от контроля внутриглазного давления к нейропротекции

Многолетний опыт ведения пациентов с глаукомой показывает: снижение внутриглазного давления до целевого уровня не всегда останавливает прогрессирование основного заболевания. Почему так происходит? Ответ кроется в понимании того, что глаукома — это не просто повышение внутриглазного давления, а сложная патология, в основе которой лежит гибель ганглиозных клеток сетчатки. Этот процесс может развиваться даже при нормализованном офтальмотонусе, что требует пересмотра традиционной тактики лечения. Сегодня мы все чаще говорим о переходе от изолированного контроля внутриглазного давления к комплексной стратегии, включая нейропротекцию — защиту зрительного нерва от ишемических и метаболических повреждений.

Глаукома— «что это за болезнь?»

Отвечая на этот вопрос, следует подчеркнуть, что глаукома— это мультифакторное заболевание, поражающее структуры глаза. В основе патологии лежит прогрессирующая атрофия зрительного нерва, которая не всегда напрямую связана исключительно с уровнем внутриглазного давления (ВГД)^1,2. Это опасный процесс требует пристального внимания, так как без своевременной терапии он необратимо ведет к потере зрения.

Важно понимать: повышенное ВГД — это лишь один из ключевых признаков, но далеко не единственная причина развития заболевания.

В клинической практике все чаще рассматривается комплексное воздействие различных факторов на структуры глаза — сосудистых, метаболических, гемодинамических. Именно этим объясняется ограниченность монотерапии, направленной исключительно на снижение офтальмотонуса. Современный подход требует системной стратегии, сочетающей гипотензивную терапию с нейропротекцией, которая воздействует на ключевые звенья патогенеза: ишемию, оксидативный стресс и эндотелиальную дисфункцию³. Только такая комплексная тактика позволяет рассчитывать на стабилизацию зрительных функций и улучшение долгосрочного прогноза у пациентов с глаукомой.

Виды глаукомы: патогенетические особенности и клинические формы

Офтальмологи выделяют триаду Грефе — наиболее частые признаки глаукомы⁴:

1. Периодическое или постоянное повышение ВГД.
2. Структурные изменения зрительного нерва (развитиеэкскавации диска зрительного нерва).
3. Характерные изменения полей зрения.

В зависимости от происхождения, патология делится на^5-6:

• первичную(самостоятельная болезнь, составляющая более 80% случаев)
• вторичную(следствие травм, воспалений, катаракты или тромбозов).

Ключевое разделение, определяющее тактику лечения, — это виды глаукомы по механизму закрытия угла передней камеры⁵:

• Открытоугольная форма:угол передней камеры открыт, но отток внутриглазной жидкости нарушен. Эта форма коварна тем, что долгое время может никак не проявляться^6,7,8.
• Закрытоугольная форма:угол передней камеры закрыт или сужен, что препятствует циркуляции жидкости и вызывает резкий скачок давления.

Рисунок 1. Механизм повышения внутриглазного давления при открытоугольной и закрытоугольной глаукоме

Другие виды глаукомы^5,6

Кроме того, в клинической практике выделяют ряд вариантов глаукомы, которые важно учитывать при дифференциальной диагностике:

• Нормотензивная глаукома — особая форма, при которой повреждение зрительного нерва происходит при нормальном уровне ВГД. Ведущую роль здесь играют сосудистые факторы: нарушение ауторегуляции кровотока в головке зрительного нерва, вазоспазм, эндотелиальная дисфункция. Диагностика требует тщательного мониторинга полей зрения и оптической когерентной томографии (ОКТ).
• Врождённая глаукома развивается вследствие аномалий развития угла передней камеры или генетических мутаций. Проявляется у младенцев светобоязнью, слезотечением, увеличением глазного яблока (буфтальм). Требует раннего хирургического лечения⁴.
• Вторичная глаукома возникает как осложнение других заболеваний или состояний: травм глаза, воспалений (увеит), катаракты, сахарного диабета, длительного приёма стероидных препаратов. Механизм повышения ВГД при вторичной форме разнообразен и определяется основной причиной болезни^4-6.

Почему опасна глаукома?

В Российской Федерации (РФ) более 1 250 000 пациентов с диагнозом глаукома⁹. Среди взрослых пациентов, впервые выявленных при диспансеризации, доля глаукомы превышает 9%⁹.

Особую тревогу вызывает тот факт, что у большинства пациентов патология выявляется уже на поздних стадиях⁸. Во всех регионах РФ патология прочно занимает 1-е место среди причин инвалидности по офтальмопатологии¹⁰. По данным эпидемиологических исследований, в России до 50 % пациентов не знают о своем заболевании. Без лечения потеря зрения может происходить быстро — за 5–15 лет¹⁰. Именно поэтому ранняя диагностика и своевременно начатое лечение критически важны для каждого взрослого человека в группе риска¹⁰.

Причины и механизмы развития глаукомы: многофакторная модель патогенеза

Современная наука рассматривает развитие первичной открытоугольной глаукомы как сложный комплекс нейрогуморальных, гемодинамических и метаболических нарушений^11,12. В основе развития заболевания лежит не один пусковой механизм, а комплексное воздействие нескольких патогенетических факторов, которые, сочетаясь, запускают и поддерживают патологический процесс ^12,13.

Факторы риска развития глаукомы⁵

Фактор риска	Влияние	Механизм
Возраст старше 40 лет	Главный фактор: риск удваивается каждые 10 лет	Накопление клеточных повреждений, снижение оттока
Наследственность	Риск в 4–9 раз выше при наличии у родственников	Генетические варианты, влияющие на отток и структуру нерва
Повышенное ВГД	Основной модифицируемый фактор	Прямое повреждение нервных волокон
Миопия средней и высокой степени	Повышает риск ПОУГ в 2–3 раза	Анатомические особенности, растяжение склеры
Гиперметропия	Повышает риск закрытоугольной формы	Малый размер глаза, узкий угол передней камеры
Сахарный диабет, сосудистые заболевания	Умеренное повышение риска	Микроангиопатия, нарушение ауторегуляции кровотока
Длительный приём стероидов	Риск вторичной глаукомы	Нарушение оттока водянистой влаги
Травмы глаза	Риск вторичной глаукомы	Повреждение структур оттока, воспаление
Псевдоэксфолиативный синдром	Риск возрастает в 9–11 раз	Накопление материала в трабекулярной сети

 

В основе патогенеза заболевания лежит глаукомная оптическая нейропатия¹⁴ — гибель ганглиозных клеток сетчатки. Существуют три теории развития этого процесса¹⁵:

• механическая (прогиб решетчатой пластинки)
• сосудистая (нарушение кровотока)
• метаболическая (оксидативный стресс).

Для снижения влияния сосудистого и метаболического факторов в комплексной терапии могут применяться препараты с антиоксидантной и антигипоксантной активностью, способствующие улучшению микроциркуляции и устойчивости зрительного нерва к ишемии^16,17.

Симптомы глаукомы у взрослых: как распознать на разных стадиях?

Начальная стадия глаукомы у большинства взрослых пациентов протекает без каких-либо субъективных жалоб⁵. Это главная коварность болезни: человек чувствует себя здоровым, а повреждение зрительного нерва уже началось.
Возможные неспецифические признаки на раннем этапе, которые могут проявляться у отдельных пациентов^18,19:

• Периодическое затуманивание зрения.
• Появлениерадужных кругов вокруг источников света.
• Дискомфорт при ярком освещении или в темноте, или боль в глазу(особенно по утрам).
• Головные боли и быстронаступающая утомляемость глаз.

Эти симптомы неспецифичны и часто игнорируются. Только инструментальная диагностика — периметрия и ОКТ — позволяет выявить ранние структурные и функциональные изменения у взрослых пациентов^5,6.
По мере прогрессирования болезни признаки становятся более выраженными⁷. Взрослые пациенты начинают замечать:

• сужение полей зрения: предметы сбоку «исчезают», человек спотыкается, задевает дверные косяки
• трудности с ориентацией в пространстве, особенно при слабом освещении
• периодическое затуманивание зрения и появление радужных кругов вокруг источников света при колебаниях ВГД
• снижение контрастной чувствительности, трудности при чтении мелкого шрифта

В далеко зашедшей стадии у взрослых пациентов формируется «туннельное зрение»: сохраняется лишь небольшой центральный участок поля зрения⁷. Болезнь проявляется как невозможность видеть что-либо, кроме того, на что смотришь прямо. Трудности с чтением, распознаванием лиц, самостоятельным передвижением становятся постоянными. В терминальной стадии наступает полная слепота — утрата предметного зрения⁷.
Острый приступ — ургентное состояние, при котором внутриглазное давление резко повышается из-за блокады угла передней камеры^5,7.
Симптомы развиваются быстро и выглядят следующим образом^5,7:

• внезапная интенсивная боль в глазу и головная боль;
• тошнота и рвота (рефлекторная реакция);
• резкое затуманивание зрения, радужные круги вокруг источников света;
• покраснение глаза, расширение зрачка, отсутствие его реакции на свет.

Важно: острый приступ глаукомы требует немедленной медицинской помощи.

Переход между различными стадиями глаукомы может быть, как медленным, так и стремительным, что зависит от агрессивности процесса и уровня внутриглазного давления⁷.

Диагностика глаукомы

Чтобы поставить точный диагноз, врач должен оценить множество параметров ^7,20.

Основные методы включают в себя⁵:

• Тонометрия:измерение ВГД. Выявляется асимметрия > 2–3 мм рт. ст. между глазами.
• Офтальмоскопия:осмотр глазного дна для оценки экскавации диска зрительного нерва.
• Периметрия:исследование полей зрения для выявления скотом.
• Гониоскопия:определение вида глаукомы (открытый/закрытый угол).
• Оптическая когерентная томография (ОКТ):оценка толщины слоя нервных волокон сетчатки. Это важный метод для раннего выявления структурных изменений.

Своевременная диагностика глаукомы — это шанс сохранить зрение. При первых подозрениях, а также всем пациентам старше 40 лет рекомендовано проходить обследование у офтальмолога 1 раз в год ²⁰.

Важно помнить, что диагностика должна быть комплексной, так как ни один метод не дает полной картины заболевания⁵.

Лечение глаукомы: стратегии и методы

Тактика лечения глаукомы зависит от формы и стадии заболевания. Основная цель — снизить ВГД до «целевого» уровня и защитить зрительный нерв от дальнейшей дегенерации ^5,6. Вопрос «Можно ли вылечить глаукому?» волнует каждого пациента, и врач должен четко объяснить реальные цели терапии.

1. Топическая терапия:первая линия —гипотензивная терапия (местные капли). Однако монотерапия не всегда останавливает падение зрения^5,21.
2. Хирургическая терапия:(трабекулэктомия или лазерная терапия) применяется, когда медикаментозная топическая терапия не дает нужного эффекта и изменения в глазупрогрессируют²².
3. Нейропротекторная терапия:это неотъемлемая часть ведения пациентов с глаукомой⁵. Помимо снижения ВГД, важно защитить нервную ткань от гипоксии и оксидативного стресса. В этом направлении активно используются антиоксиданты²².

Применение Мексидола в комплексной терапии глаукомы

Поскольку снижение внутриглазного давления не всегда останавливает гибель нервных клеток, в комплексную терапию глаукомы рекомендовано включать нейропротекторы^5,7 — препараты, защищающие сетчатку и зрительный нерв от повреждений. Клинические рекомендации по ведению пациентов с глаукомой определяют нейропротекторную терапию как обязательный компонент лечения для стабилизации патологического процесса и замедления ухудшения зрительных функций (уровень доказательности А1). Среди рекомендованных средств — оригинальный отечественный препарат Мексидол® (этилметилгидроксипиридина сукцинат). Препарат обладает 30-летним опытом применения в различных областях медицины²³ и зарекомендовал себя как эффективное нейропротекторное средство, что подтверждает высшую достоверность рекомендации, основанную на результатах крупных клинических исследований^3,25,28.

Мексидол® обладает мультимодальным механизмом действия²⁴:

• Антиоксидантное действие:снижает уровень свободных радикалов и продуктов перекисного окисления липидов, что улучшает состояние клеточных мембран.
• Антигипоксантное действие:улучшает утилизацию кислорода клетками в условиях ишемии.
• Мембраностабилизирующее действие:защищает мембраны нейронов от повреждения.

Препарат Мексидол® проникает через гематоэнцефалический барьер и накапливается в митохондриях нервных клеток, что обеспечивает его высокую эффективность при нейропатиях. Согласно инструкции по медицинскому применению, Мексидол® показан при первичной открытоугольной глаукоме на различных стадиях в составе комплексной терапии^25,26. Прием препарата способствует сохранению ганглиозных клеток сетчатки и волокон зрительного нерва при развивающейся нейропатии, причинами которой являются хроническая ишемия и гипоксия. Улучшает функциональную активность сетчатки и зрительного нерва, увеличивая остроту зрения^25,26,27.

Приём препарата Мексидол® при глаукоме снижает вероятность развития и тяжесть последствий заболевания, применяется по назначению врача и не заменяет гипотензивную терапию, а дополняет её, обеспечивая защиту зрительного нерва. Препарат хорошо переносится пациентами и практически не вызывает нежелательных реакций при приёме в рекомендованных дозах^3,22,23,28.

Доказательная база препарата Мексидол в лечении глаукомы

Результаты исследований:

1. По данным исследования Е. А. Егорова и соавт. (2024 г.), Мексидол® в составе комплексной терапии глаукомы II–III стадий улучшает зрительные функции и препятствует прогрессированию заболевания. Препарат замедляет процесс сужения полей зрения, повышает светочувствительность сетчатки и защищает зрительный нерв от повреждений. Эффект нарастает с увеличением дозы, что позволяет врачу индивидуально подбирать терапию для максимальной сохранности зрения²⁸.
2. Работа профессора Т. Н. Малишевской (2024 г.) подтвердила вазорегулирующее действие препарата: Мексидол® улучшаетфункцию эндотелия, снижает уровень оксидативного стресса и способствует длительному сохранению зренияу пожилых пациентов³.

Таким образом, включение препарата Мексидол® в комплексную терапию пациентов с первичной открытоугольной глаукомой улучшает зрительные функции, замедляет прогрессирование нейропатии и улучшает долгосрочные клинические исходы^3,25,28.

Как принимать Мексидол® при глаукоме?

При открытоугольной глаукоме различных стадий в составе комплексной терапии Мексидол вводят в/м по 100-300 мг в сутки, 1-3 раза в сутки в течение 14 дней²⁷

Профилактика глаукомы

Специфической профилактики глаукомы не существует, однако раннее выявление играет решающую роль²⁰.
Ниже приведены рекомендации по скринингу для разных групп взрослых пациентов^7,20:

Группа	Рекомендации по скринингу
Все взрослые после 40 лет	Ежегодная тонометрия + осмотр глазного дна
Наследственность по глаукоме	Начало скрининга в 30–35 лет, осмотры 1–2 раза в год
Миопия высокой степени, диабет, сосудистые заболевания	Осмотры 1–2 раза в год, включая периметрию и ОКТ
Длительный приём стероидов	Контроль ВГД каждые 3–6 месяцев
После травм глаза	Немедленное обследование + регулярный мониторинг

 

Пациентам с уже установленным диагнозом необходимо помнить о вторичной профилактике — предотвращении прогрессирования. Она включает регулярные осмотры (визометрия, тонометрия, периметрия каждые 6 месяцев) и строгое соблюдение рекомендаций врача. Важно понимать, что профилактика — это не только осмотры, но и образ жизни.

Что нельзя делать при глаукоме — один из наиболее частых вопросов пациентов.

• Нельзя самостоятельно отменять или изменять схему применения капель для снижения ВГД — это главное противопоказание: риск быстрого прогрессирования нейропатии.
• Нельзя игнорировать контрольные визиты — регулярный мониторинг позволяет своевременно выявить ухудшение.
• Нельзя принимать препараты, расширяющие зрачок (некоторые антидепрессанты, средства от укачивания, антигистаминные) без согласования с офтальмологом — они могут спровоцировать острый приступ при закрытоугольной форме.
• Нельзя заниматься видами спорта с резкими наклонами и подъёмом тяжестей при нестабильном ВГД.
• Нельзя длительно находиться в темноте или на ярком солнце без защитных очков.
• Следует ограничить соленую, жирную пищу и алкоголь.
• Нельзяигнорировать симптомы даже при отсутствии боли — это частая ошибка взрослых пациентов.
• Существуют противопоказаниек применению некоторых лекарств (антидепрессанты, некоторые анальгетики, сосудосуживающие капли). Обязательно сообщайте врачу о наличии глаукомы при назначении любых препаратов при лечении других заболеваний.

Важно: любые новые симптомы — повод для внепланового визита к врачу.

Осложнения глаукомы

Осложнения глаукомы при отсутствии лечения или его неэффективности включают^5,6:

• прогрессирующее сужение полей зрения вплоть до «туннельного зрения»;
• полную необратимую слепоту (терминальная стадия);
• острый приступ глаукомы с риском быстрой потери зрения;
• снижение качества жизни, невозможность вождения автомобиля, самостоятельного передвижения;
• психологические последствия — тревожность, депрессия на фоне хронического заболевания с угрозой слепоты.

Последствия запущенной глаукомы необратимы, поэтому профилактика глаукомы и ранняя диагностика — приоритет для каждого взрослого человека, особенно групп риска.

Чек-лист: план действий при подозрении на глаукому

При первых симптомах или факторах риска: алгоритм ведения пациента при подозрении на глаукому

1. Стратификация риска:При сборе анамнеза обратить внимание на жалобы (болевой синдром, радужные круги, затуманивание), отягощенный семейный анамнез по глаукоме, а также прием системных препаратов (кортикостероиды, антихолинергики), которые могут провоцировать развитие заболевания.
2. Стандарт диагностического минимума:Независимо от уровня АД и жалоб, в обязательный первичный протокол включить:
   • Тонометрию.
   • Офтальмоскопию.
   • Гониоскопию(обязательно! — для верификации открыто-/закрытоугольности и оценки степени пигментации трабекулы).
3. Тактика:При выявлении отклонений (ВГД > 21 мм рт.ст., асимметрия > 2 мм рт.ст., изменение экскавации) — немедленное направление на дополнительные методы обслеования,для решения вопроса о старте гипотензивной терапии без временной задержки.

При подтверждении диагноза

1. Совместно с пациентом обсудить стадию заболевания, целевое ВГД, варианты лечения и прогноз.
2. Назначить терапию (капли, лазер, операция) и дать рекомендации по режиму.
3. Обозначить и обсудить с пациентом важность контрольных визитов согласно графику (периметрия, ОКТ, ВГД).
4. Обсудить с пациентом какие препараты и виды деятельности противопоказаны при глаукоме.

Часто задаваемые вопросы

1. Вопрос: Каковы первые симптомы глаукомы?
   Ответ:Начальная стадия глаукомы часто протекает бессимптомно. Однако, ранними признаками могут быть: затуманивание зрения, радужные круги перед глазами, дискомфорт и быстро наступающая утомляемость глаз. Важно не игнорировать эти симптомы и обратиться к врачу.

2. Вопрос: Каков прогноз при глаукоме?
   Ответ:При раннем выявлении и правильном лечении прогноз благоприятный для сохранения зрительных функций. Однако полностью вылечить болезнь невозможно, поэтому прогноз зависит от стадии, на которой начата терапия. Возможно длительное сохранение зрения при соблюдении всех рекомендаций.

3. Вопрос: Можно ли восстановить зрение при глаукоме?
   Ответ:Нет, восстановить погибшие клетки зрительного нерва невозможно. Лечение направлено на сохранение текущего зрения и предотвращение дальнейшей потери. Восстановление утраченных функций не происходит.

4. Вопрос: Какие стадии глаукомы существуют?
   Ответ:Выделяют начальную стадию глаукомы, развитая, далеко зашедшая и терминальная стадия (всего 4 степени тяжести). Каждая стадия требует своего подхода к лечению.

5. Вопрос: Что нельзя делать при глаукоме?
   Ответ:Нельзя поднимать тяжести, делать резкие наклоны головы, длительно находиться в темноте, перегреваться. Существуют также противопоказания к приему некоторых лекарств. Об этом должен знать каждый взрослый пациент.

6. Вопрос: Лечится ли глаукома полностью?
   Ответ:Нет, глаукома полностью  не лечится. Это хроническое заболевание, требующее пожизненного контроля. Однако возможно лечить ее так, чтобы остановить прогрессирование.