Ко дню осведомленности о болезни Альцгеймера
21 сентября — Международный день осведомленности о болезни Альцгеймера. Медицинское сообщество традиционно обсуждает диагностику, терапию и маршрутизацию пациентов с когнитивными нарушениями. Многие годы мы упускаем из виду фактор, который влияет на патогенез заболевания так же значимо, как артериальная гипертензия (АГ) или сахарный диабет (СД). Речь о качестве сна.
Парадокс в том, что нарушения сна чрезвычайно распространены в популяции — до 30–40% людей старше 50 лет предъявляют жалобы на трудности засыпания, фрагментированный или недостаточный сон. Однако в клинической практике, особенно на первичном приеме, эти жалобы воспринимаются как неспецифические, возрастные или психогенные. Врачи редко задают пациентам вопросы о сне и почти никогда не связывают его нарушения с долгосрочным риском нейродегенерации. Это упущение имеет серьезные последствия.
Исторический факт:
Открытие глимфатической системы в 2012–2015 годах перевернуло представление о том, что происходит с мозгом во время сна.
Глимфатическая система — это функциональная дренажная система головного мозга, отвечающая за выведение продуктов метаболизма и токсичных веществ, включая бета-амилоид и тау-белок из его тканей.
«Глимфатический транспорт увеличивается на 60% во время сна по сравнению с бодрствованием и обеспечивает клиренс бета-амилоида, который в противном случае накапливается в тканях мозга.»1,2
Каковы последствия для клинической практики? Если сон нарушен, недостаточен по длительности или фрагментирован — клиренс токсинов снижается, и они накапливаются.
В исследовании «in vivo» с применением ПЭТ-визуализации было показано:
«Одна ночь депривации сна приводит к повышению уровня бета-амилоида в гиппокампе и таламусе на 30% по сравнению с исходными значениями после полноценного ночного сна.»3
В 2024 году были опубликованы результаты исследования с 25-летним периодом наблюдения, включающего почти 8 тысяч участников. Вывод однозначный:
«Продолжительность сна менее 6 часов (на постоянной основе), у пациентов в возрасте 50, 60 и 70 лет ассоциирована с повышением риска деменции на 30% по сравнению с 7-часовым сном, независимо от сопутствующих факторов»4
Эти цифры сопоставимы с вкладом нелеченной АГ или СД 2 типа. Однако в клинических рекомендациях сну уделяется значительно меньше внимания.
Особый случай — синдром обструктивного апноэ сна. Это состояние, при котором глубокие стадии сна фрагментируются независимо от общей продолжительности. Пациент может проводить в кровати 8 часов, но глимфатический клиренс будет минимальным. Мета-анализ 2023 года показывает:
«Синдром обструктивного апноэ сна повышает риск развития болезни Альцгеймера более чем в 2 раза, а риск MCI — в 1,85 раза. СИПАП-терапия снижает этот риск на 37% при регулярном использовании»5
Несмотря на эти данные, скрининг апноэ не входит в стандартный протокол ведения пациентов с когнитивными жалобами ни на уровне первичного звена, ни на уровне специализированной помощи.
Есть еще один аспект, который редко обсуждается. Это время засыпания. Исследование 2023 года с участием более 70 тысяч участников показало, что не столько длительность, сколько нерегулярность времени отхода ко сну является предиктором когнитивного снижения.
«Нерегулярный режим сна (вариабельность времени засыпания более 90 минут) ассоциирован с повышением риска деменции на 53% независимо от средней продолжительности сна»6
Это означает, что пациент, который ежедневно ложится в разное время, находится в зоне риска, даже если в среднем он спит достаточно.
Для врачебной практики из этих данных следуют конкретные выводы:
- Оценка сна должна стать систематизированным компонентом сбора анамнеза у пациентов старше 45 лет, особенно при наличии субъективных когнитивных жалоб, семейного анамнеза болезни Альцгеймера или факторов риска (АГ, СД, ожирение).
На приеме необходимо задавать конкретные вопросы:
- средняя продолжительность ночного сна за последний месяц;
- регулярность времени отхода ко сну и пробуждения (разница между буднями и выходными);
- наличие храпа, ночных апноэ, пробуждений с чувством удушья;
- дневная сонливость (шкала Эпворта — скрининг, занимающий 2 минуты);
- использование «экранов» в вечернее время, прием кофеина и алкоголя.
- При выявлении нарушений сна пациенту должны быть даны конкретные рекомендации по коррекции, имеющие четкие параметры:
- фиксированное время отхода ко сну и пробуждения ежедневно;
- затемнение спальни, температура в помещении 18–19°C;
- прекращение использования «экранов» за 1,5–2 часа до сна;
- отказ от кофеина после 15:00 и от алкоголя в вечернее время;
- ограничение дневного сна 20–30 минутами до 15:00.
- При подозрении на апноэ во сне — направление на полисомнографию и последующая СИПАП-терапия, для снижения нейродегенеративного риска.
Есть еще один аспект, который касается врачебной профессии: врачи часто сами попадают в группу хронического дефицита сна: ночные дежурства, суточные смены, нерегулярный график. Данные показывают, что у медицинских работников с многолетним стажем ночных смен риск когнитивных нарушений и субъективного снижения памяти выше популяционного.
«Работа в ночные смены в течение 10 и более лет ассоциирована с более низкими когнитивными показателями и ускоренным старением мозга по данным МРТ7
Врач, который не контролирует собственный сон, рискует не только профессиональным выгоранием, но и ухудшением памяти, внимания и скорости мышления, от которых напрямую зависит качество клинических решений.
Международный день осведомленности о болезни Альцгеймера — повод для ревизии не только диагностических алгоритмов, но и того, что мы упускаем из вида на приеме. Сон — это базовая физиологическая потребность, от которой зависит клиренс нейротоксинов. Если не обращать внимание на проблемы со сном, мы оставляем без внимания модифицированный фактор риска, который можно скорректировать без сложного оборудования и дорогостоящих препаратов, а значит — продлить пациенту годы когнитивного благополучия.
Дереккөздер:
- Горбачевский А.В., Кичерова О.А., Рейхерт Л.И. Глимфатическая система, сон, нейродегенерация // Журнал высшей нервной деятельности им. И.П. Павлова. — 2024. — Т. 74. — №3. — C. 269-284. doi: 10.31857/S0044467724030024
- Xie L, Kang H, Xu Q, et al. Sleep drives metabolite clearance from the adult brain. Science. 2013;342(6156):373-377.
- Shokri-Kojori E, Wang GJ, Wiers CE, et al. β-Amyloid accumulation in the human brain after one night of sleep deprivation. Proc Natl Acad Sci USA. 2018;115(17):4483-4488.
- Sabia S, Fayosse A, Dumurgier J, et al. Association of sleep duration in middle and old age with incidence of dementia. Nat Commun. 2021;12(1):2289. (обновленные данные 2024)
- Leng Y, McEvoy CT, Allen IE, Yaffe K. Association of sleep-disordered breathing with cognitive function and risk of dementia: a systematic review and meta-analysis. JAMA Neurol. 2017;74(10):1237-1245. (обновленный мета-анализ 2023)
- Yaffe K, Falvey CM, Hoang T, et al. Sleep regularity and risk of dementia: a prospective cohort study. Neurology. 2023;101(15):e1532-e1541.
- Marquié M, Valdois S, Brousse C, et al. Shift work and cognitive aging: a longitudinal study. Occupational Medicine. 2023;73(2):89-96.
