Карта-сообщение о побочных действиях, серьезных побочных действиях и об отсутствии эффективности лекарственных средств При подозрении на побочное действие, передозировку, злоупотребление или отсутствие эффективности, применение у беременных и кормящих, передачу инфекционного агента посредством ЛС, лекарственные взаимодействия с одним или более препаратом/вакциной просьба заполнить данную карту-сообщение. Пожалуйста, заполните максимально полно все разделы (синей/черной шариковой ручкой или на компьютере, кликните по серому полю для заполнения). Сведения о пациенте и о лице, предоставившем отчет, останутся конфиденциальными. Медицинская документация. Форма № 192-1/У Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан Код организации по ОКПО * Наименование организации * Организация здравоохранения Название организации здравоохранения * Почтовый адрес организации здравоохранения Телефон/факс организации здравоохранения * E-mail организации здравоохранения * Информация о пациенте ФИО * Место жительства * Дата рождения * Вес (кг) * Рост (см) * Пол * М Ж Клинический диагноз Основной диагноз * Диагноз по МКБ-10 * Сопутствующий диагноз * № амбулаторной карты или истории болезни * Подозреваемое лекарственное средство, предположительно вызвавшее побочное действие Название (торговое, международное непатентованное, фирма-производитель, страна) * Номер серии/партии * Показания к применению * Разовая доза * Суточная доза * Способ введения * Частота приема * Дата начала терапии * Дата окончания терапии * Описание ПД, СПД и ОЭ ЛС Описание ПД * Дата начала ПД * Дата разрешения * Описание СПД * Дата начала СПД * Дата разрешения * Описание ОЭ * Дата начала ОЭ * Дата разрешения * Другие лекарственные средства, принимаемые в течение последних 3 месяцев (за исключением ЛС для коррекции побочного действия) Название ЛС Дата назначения Дата отмены Исход Смерть Угроза жизни Выздоровление Госпитализация / удлинение срока госпитализации Рождение ребенка с аномалией/пороками развития Стойкая или выраженная нетрудоспособность/инвалидность Продолжающееся побочное действие Неизвестно Иной (указать) Предпринятые меры Без лечения Отмена подозреваемого ЛС Снижение дозы подозреваемого ЛС Отмена сопутствующего лечения подозреваемого ЛС Лекарственная терапия Немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое вмешательство) Другая важная информация (диагноз, аллергия, беременность) Диагноз Аллергия Беременность Информация о работнике (или о другом лице), заполнившем карту-сообщение (конфиденциально) ФИО * Должность * Дата заполнения * * Поля, обязательные к заполнению. ОтправитьПримечание: Обязательный минимальный объем информации в карте – сообщении, требуемый для установления оценки причинно-следственной связи между развитием побочных реакций/действий и/или отсутствия эффективности применением лекарственного средства: — информация о пациенте: возраст, пол и краткая история болезни. — информация о побочных реакциях/действиях и/или об отсутствии эффективности: описание (вид, локализация, тяжесть, характеристика), результаты исследований и анализов, время начала, течение и исход реакции. — информация о подозреваемом лекарственном средстве: торговое название, международное непатентованное название, дозировка, способ введения, дата начала и окончания приема, показания к применению, номер серии. — информация о сопутствующих препаратах (включая средства самолечения): торговые названия, дозы, способ применения, дата начала и окончания приема. — факторы риска (например, снижение почечной функции, применение подозреваемого препарата ранее, предшествующие аллергии, периодический прием наркотиков). — информация о репортере, направившего сообщение о возникновении побочных реакций/действий и/или об отсутствии эффективности (информация является конфиденциальной и используется только для проверки и дополнения данных, а также для динамического наблюдения).
