Карта-сообщение о побочных действиях, серьезных побочных действиях и об отсутствии эффективности лекарственных средств

При подозрении на побочное действие, передозировку, злоупотребление или отсутствие эффективности, применение у беременных и кормящих, передачу инфекционного агента посредством ЛС, лекарственные взаимодействия с одним или более препаратом/вакциной просьба заполнить данную карту-сообщение.

Пожалуйста, заполните максимально полно все разделы (синей/черной шариковой ручкой или на компьютере, кликните по серому полю для заполнения). Сведения о пациенте и о лице, предоставившем отчет, останутся конфиденциальными.

Медицинская документация. Форма № 192-1/У Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан

Организация здравоохранения

Информация о пациенте

Клинический диагноз

Подозреваемое лекарственное средство, предположительно вызвавшее побочное действие

Описание ПД, СПД и ОЭ ЛС

Другие лекарственные средства, принимаемые в течение последних 3 месяцев (за исключением ЛС для коррекции побочного действия)

Информация о работнике (или о другом лице), заполнившем карту-сообщение (конфиденциально)

* Поля, обязательные к заполнению.

Примечание:

      Обязательный минимальный объем информации в карте – сообщении, требуемый для установления оценки причинно-следственной связи между развитием побочных реакций/действий и/или отсутствия эффективности применением лекарственного средства:

      – информация о пациенте: возраст, пол и краткая история болезни.

      – информация о побочных реакциях/действиях и/или об отсутствии эффективности: описание (вид, локализация, тяжесть, характеристика), результаты исследований и анализов, время начала, течение и исход реакции.

      – информация о подозреваемом лекарственном средстве: торговое название, международное непатентованное название, дозировка, способ введения, дата начала и окончания приема, показания к применению, номер серии.

      – информация о сопутствующих препаратах (включая средства самолечения): торговые названия, дозы, способ применения, дата начала и окончания приема.

      – факторы риска (например, снижение почечной функции, применение подозреваемого препарата ранее, предшествующие аллергии, периодический прием наркотиков).

      – информация о репортере, направившего сообщение о возникновении побочных реакций/действий и/или об отсутствии эффективности (информация является конфиденциальной и используется только для проверки и дополнения данных, а также для динамического наблюдения).