ООО «НПК «ФАРМАСОФТ» является надежным партнером в области здравоохранения. Наша главная миссия — способствовать улучшению здравоохранения. Одним из путей достижения этой цели является мониторинг безопасности наших продуктов. Сбор информации о безопасности дает компании возможность получать и предоставлять пациентам и врачам наиболее полные и достоверные сведения о препарате, что в свою очередь помогает врачам лучше контролировать лечение пациентов. Следуя этическим принципам и требованиям законодательства РФ и ЕАЭС, мы осуществляем сбор информации по безопасности, обрабатываем ее, оцениваем и доводим до сведения регуляторных органов и врачей. Если Вам стало известно о нежелательных явлениях, возникших в процессе применения лекарственных препаратов ООО «НПК «ФАРМАСОФТ», и/или о претензиях к их эффективности и качеству, пожалуйста: по адресу: 109544, г. Москва, бульвар Энтузиастов, д. 2 сообщите об этом по электронной почте: pv@pharmasoft.ru или позвоните по телефону: +7 (495) 626-47-55 Для нас очень важна эта информация! Ваше содействие помогает нам повышать безопасность и эффективность препаратов компании и защищать права, благополучие и безопасность пациентов. Отправитель сообщения подтверждает, что предоставленная им информация является полной, точной и достоверной, не нарушает действующее законодательство, законные права и интересы третьих лиц. Полученные сведения не будут распространяться публично. Они могут быть представлены уполномоченным регуляторным органам. В соответствии с положениями Правил надлежащей практики фармаконадзора, утвержденных решением Совета Евразийской Экономической Комиссии № 87 от 03.11.2016 г., представленная информация подлежит обработке, систематизации, обезличиванию и хранению в течение не менее 10 лет после прекращения действия удостоверений о государственной регистрации. Я подтверждаю согласие на обработку персональных данных. * С лицом, направившим сообщение, может связаться сотрудник отдела фармаконадзора ООО «НПК «ФАРМАСОФТ» для уточнения информации, представленной в сообщении. Настоящее согласие действует бессрочно и может быть отозвано посредством направления письменного заявления на адрес: pv@pharmasoft.ru. Извещение о побочном действии, нежелательной реакции или об отсутствии ожидаемого терапевтического эффекта лекарственного средства.Данные сообщающего лица* Врач Пациент Другой специалист системы здравоохранения Иной ФИО * Контактный телефон/e-mail * Должность и место работы Дата сообщения * Лечение * Амбулаторное Стационарное Самолечение Сообщение: Первичное Вторичное Дата первичного обращения: Информация о пациенте Инициалы * № амбулаторной карты или истории болезни Пол * М Ж Возраст * Вес (кг) Беременность Да Нет Нарушение функции печени * Да Нет Неизвестно Нарушение функции почек * Да Нет Неизвестно Аллергия (указать на что): Лекарственное средство (ЛС) №1, предположительно вызвавшее нежелательную реакцию (далее по тексту НР) Наименование ЛС (торговое) * Производитель Номер серии Показание к назначению * Путь введения * Разовая доза * Суточная доза * Дата начала терапии * Дата окончания терапии Доза, вызвавшая НР Лекарственное средство (ЛС) №2, предположительно вызвавшее нежелательную реакцию Наименование ЛС (торговое) Производитель Номер серии Показание к назначению Путь введения Разовая доза Суточная доза Дата начала терапии Дата окончания терапии Доза, вызвавшая НР Лекарственное средство (ЛС) №3, предположительно вызвавшее нежелательную реакцию Наименование ЛС (торговое) Производитель Номер серии Показание к назначению Путь введения Разовая доза Суточная доза Дата начала терапии Дата окончания терапии Доза, вызвавшая НР Другие лекарственные средства, принимаемые в течение последних 3 месяцев Не принимались Принимались (ниже указать какие) 1. Наименование ЛС (торговое) Производитель Номер серии Доза Путь введения Дата начала терапии Дата окончания терапии Показание 2. Наименование ЛС (торговое) Производитель Номер серии Доза Путь введения Дата начала терапии Дата окончания терапии Показание 3. Наименование ЛС (торговое) Производитель Номер серии Доза Путь введения Дата начала терапии Дата окончания терапии Показание 4. Наименование ЛС (торговое) Производитель Номер серии Доза Путь введения Дата начала терапии Дата окончания терапии Показание Описание нежелательной реакций (укажите все детали, включая данные лабораторных исследований) * Дата начала нежелательной реакции * Дата разрешения нежелательной реакции * Сопровождалось ли отмена ЛС исчезновением НР? * Нет Да ЛС не отменялось Не применимо Назначалось ли ЛС повторно? * Нет Да Не применимо Предпринятые меры * Без лечения Отмена подозреваемого ЛС Снижение дозы подозреваемого ЛС Немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое вмешательств Лекарственная терапия (указать какая) Отмена сопутствующего лечения Немедикаментозная терапия Лекарственная терапия Исход * Выздоровление без последствий Улучшение состояния Состояние без изменений Выздоровление с последствиями (указать) Неизвестно Не применимо Смерть Последствия выздоровления Критерии серьезности нежелательной реакции Смерть Угроза жизни Госпитализация или ее продление Инвалидность Врожденные аномалии Клинически значимое событие Не применимо Значимая дополнительная информация: Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации ЛС в крови/тканях, если таковые имеются и связаны с НР (пожалуйста, приведите даты): Сопутствующие заболевания, анамнестические данные, подозреваемые лекарственные взаимодействия: Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации. Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо. Прикрепить файл * Поля, обязательные к заполнению. Отправить
